沧州市运河区小王庄镇白庄子村“1·22”仓库坍塌事故调查报告

2018年1月22日18时15分左右，位于沧州市运河区小王庄镇白庄子村的一储存粉煤灰的仓库南山墙发生坍塌，造成南山墙南侧沧州丽日蓝天环保科技有限公司3名工人死亡，直接经济损失约320万元。
事故发生后，省长许勤、副省长李谦相继作出重要批示，要求尽快查明事故原因，做好善后处理工作，依法依规处理，举一反三，杜绝此类事故的发生。市委书记杨慧、市长梅世彤、副市长刘强、李克良及市、区有关领导及相关部门负责人接报后先后赶到现场，参与指挥救援，指导事故处置和调查工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，1月23日，沧州市政府成立了以刘强副市长为组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会等部门有关人员参加的事故调查组，对沧州市运河区小王庄镇白庄子村“1·22”仓库坍塌事故展开调查，同时聘请两名建筑行业专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析和专家论证，查明了事故发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）事故发生仓库及被掩埋房屋情况
1. 事故发生仓库情况
事故发生仓库（以下简称仓库）位于运河区小王庄镇白庄子村北、大官庄子村东侧，为白庄子村村委会主任（代理）白玉珠自行建设，自2015年6月左右开始施工，于2015年底建成使用。该仓库为违法占地、违法建筑。仓库建设好后于2016年年初曾租赁给沧州丽日蓝天环保科技有限公司（以下简称丽日蓝天公司）几个月，后未再续租，一直空置至2017年12月。
仓库为砖混结构，无设计单位，无监理单位，施工单位无资质。该仓库长79.8米，宽23.8米，总面积约1900平方米，檐口高7.2米,山墙尖约高8.8米。墙体厚度240mm；构造柱截面尺寸240mm×240mm，间距6米；圈梁在墙体底端、中部和檐口处各设一道，截面尺寸为240mm×200mm；屋面顶部采用轻质复合彩钢板制作。
2. 被掩埋房屋情况
被掩埋房屋位于仓库南侧，距仓库南山墙约1米，为丽日蓝天公司于2015年2月自行搭建的彩钢简易房，共10间（东西向一排8间、南北向一排2间，见下图）。











 

（二）死者所在单位情况
丽日蓝天公司成立于2015年1月21日，住所位于河北省沧州市小王庄镇白庄子村。该公司使用的彩钢厂房及厂房西侧空地均（2015年2月在空地上搭建10间彩钢简易房，见上图）租赁于白玉珠（2015年1月15日签订租赁协议）。
该公司法定代表人陈景涛，该企业注册资金500万元（其中陈景涛占股52%，另一名股东陈宗权占股48%），在职员工10人，营业执照注册号：130903000052035，排污许可证编号：PWX-130903-0024-16，有效期限：2016年12月12日至2018年12月11日，主要经营节能环保技术及产品开发，石灰石粉生产等。
（三）粉煤灰经营储存情况
据调查，白庄子村村民白志强（白庄子村支部书记）、苏秀强（白庄子村村委会委员）、白玉正三人自2011年以来合资先后购买三辆罐车，用于运输、销售粉煤灰，事发时两辆罐车位于仓库西侧，待卸车。
2017年12月初，白志强等人对仓库进行加固，并加装粉煤灰输入输出管道，准备用于储存粉煤灰。
自2018年1月6日至1月22日，罐车司机张国辉、刘增峯按照白志强等人指示，从华润公司购买的粉煤灰运输至仓库西侧。张国辉、刘增峯二人通过车辆自带气泵将粉煤灰打入仓库内。至事发前，仓库内共运抵粉煤灰70余车，约7000吨，仓库南山墙处堆放粉煤灰高度约5米。
（四）事故发生时天气情况
1月22日全天降水量为2.5毫米，全天风速在1-4.8米/秒之间，其中17时至19时风速在1.9-2.5米/秒。
二、事故发生经过及救援上报情况
（一）事故简要经过
2017年1月22日18时许，丽日蓝天公司铲车司机董来、维修工张宏卫、罐车司机叶增良、张庆祝及其妻刘凤然在彩钢简易房中吃饭，其中董来、张宏卫、叶增良在由西向东第二间简易房中，张庆祝、刘凤然在由西向东第三间简易房中。18时15分左右，彩钢简易房北侧仓库南山墙发生向南坍塌，粉煤灰涌出，将丽日蓝天公司简易房砸倒。涌出的粉煤灰将正在屋外的张庆祝、紧挨屋门的董来二人冲出数米远，张宏卫、叶增良、刘凤然三人掩埋被困。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打110、119、120报警求援。市公安消防部门接报后立即出警，沧州市消防支队出动2个中队50余名官兵、8辆消防救援车辆，开展救援。市委书记杨慧、市长梅世彤、副市长刘强、李克良和市公安、安监、卫计委等部门负责人及相关人员接报后先后赶到现场，参与指挥抢险救援。
（三）事故上报情况
2018年1月22日19时17分，运河区安监局向市安监局上报事故情况。20时10分，沧州市安监局向省安监局上报事故情况。截止1月23日1时25分，3名被困人员相继被找到，经医院确认死亡。23日2时，市安监局对该事故进行了续报。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
本次事故发生的直接原因是由于粉煤灰堆积产生的侧压力大于仓库南山墙砖砌体承载力，造成仓库南侧山墙坍塌，粉煤灰涌出，将南侧彩钢房压倒，致使彩钢房中的人员被掩埋致死。
（二）事故间接原因
1. 白志强等人对储存粉煤灰的安全知识认识不足，对储存粉煤灰仓库墙体的抗横向压力的能力预判不足，虽对仓库进行了简单加固，但仓库仍不具备储存粉煤灰的条件。
2. 白志强、苏秀强作为白庄子村两委干部，带头无照经营、在不具备安全条件的仓库内储存粉煤灰，未贯彻小王庄镇党委、政府“打非治违”及安全隐患排查工作安排部署，未履行安全排查职责。
3. 运河区小王庄镇白庄子村村委会主任（代理）白玉珠直接参与违法占地和违法建设，对国土部门和城管部门就违法占地、违章建筑的行政处罚拒不配合；放任白志强等人在其建设的不具备安全条件的仓库中经营、储存粉煤灰。
4. 运河区小王庄镇党委、政府对所辖白庄子村两委有关负责人违法违纪情况失察，履行安全生产“党政同责、一岗双责”管理责任不力，落实属地“打非治违”工作不到位，开展安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动存在漏洞。
5. 运河区政府及国土、城管等有关部门，对事故发生仓库违法占地、违法建设行为处置不力，在建设期未能进行有效的制止，在建成后未能采取措施及时依法拆除。违法建设仓库的长期存在给白志强等人储存粉煤灰提供了条件。
6. 运河区市场监督管理部门未能及时排查发现白志强等三人无照经营粉煤灰行为，环保部门对丽日蓝天公司环评审核把关不严，也是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
这是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理意见
（一）司法机关采取措施人员
1. 白志强，中共党员，白庄子村支部书记。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月23日被运河区公安局刑事拘留，2月28日被执行逮捕。
2. 白玉珠，中共党员，白庄子村村委会主任（代理）。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月23日被运河区公安局刑事拘留，2月28日被执行逮捕。
3. 苏秀强，中共党员，白庄子村村委会委员。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月23日被运河区公安局刑事拘留，2月28日被执行逮捕。
4. 白玉正，中共党员，白庄子村村民。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月23日被运河区公安局刑事拘留，2月28日被执行逮捕。
5. 刘增峯，运输粉煤灰罐车司机。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月24日被运河区公安局刑事拘留，2月15日取保候审。
6. 张国辉，运输粉煤灰罐车司机。涉嫌重大责任事故罪于2018年1月24日被运河区公安局刑事拘留，2月15日取保候审。
（二）建议给予党纪、政务处分及组织处理人员
1. 运河区政府（3人）。
（1）郑永春，中共党员，2017年1月至今任运河区政府副区长，分管土地、城建、城管等工作。对分管工作管理不到位，负有领导责任。建议其向沧州市纪委监察委作出书面检查。
（2）董洪国，中共党员，2017年1月至今任运河区政府副区长，分管市场监管等工作。对分管工作管理不到位，负有领导责任。建议其向沧州市纪委监察委作出书面检查。
（3）田树波，中共党员，沧县组织部部长，2011年至2017年1月任运河区副区长，分管土地、城建、城管等工作。对分管工作管理不到位，负有领导责任。建议其向沧州市纪委监察委作出书面检查。
2. 小王庄镇党委、政府（6人）。
（4）刘成，中共党员，2014年任小王庄镇镇长，2017年1月至今任小王庄镇党委书记。“打非治违”工作组织领导不力，履行安全生产“党政同责、一岗双责”属地管理责任不力，对所辖白庄子村村两委有关负责人违法违纪情况失察，对此负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其党内警告处分。
（5）于汝岗，中共党员， 2017年1月至今任小王庄镇党委副书记、镇长。“打非治违”工作组织领导不力，履行安全生产“党政同责、一岗双责”属地管理责任不力，对所辖白庄子村村两委有关负责人违法违纪情况失察，对此负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政记过处分。
（6）潘学建，中共党员，2017年1月至今任小王庄镇副书记，分包白庄子村。对分包片区白庄子村内白志强等人在不具备安全条件的违法建筑物内储存粉煤灰行为失察，对排查不到位、未及时发现违法情况负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其党内警告处分。
（7）孙元璋，中共党员，2017年1月至今任小王庄镇副镇长，分管环保、安全生产等工作。履行“打非治违”工作职责不到位，对白志强等人在不具备安全条件的违法建筑物内储存粉煤灰行为失察，对排查不到位、未及时发现违法情况负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政警告处分。
（8）赵军，小王庄镇民政所所长，2017年4月至今分包白庄子村。未发现所包白庄子村白志强等人在不具备安全条件的违法建筑物内储存粉煤灰行为，对排查不到位、未及时发现违法情况负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政记过处分。
（9）强恩重，中共党员，事业编制人员，2017年5月至今负责小王庄镇安监站工作。履行“打非治违”工作职责不到位，未发现白志强等人在不具备安全条件的违法建筑物内储存粉煤灰行为，对排查不到位、未及时发现违法情况负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其记过处分。
3. 沧州市国土局运河分局（4人）。
（10）陈丛敏，中共党员，沧州市国土局科长，2013年6月至2015年12月任沧州市国土局运河分局局长。对白庄子村白玉珠违法占地、违法建设制止不力负有重要领导责任。建议责成沧州市国土局给予其诫勉谈话。
（11）孟朝阳，中共党员，2015年12月至今任沧州市国土局运河分局局长。对小王庄镇土地所执法工作中存在问题漏洞，未能进入强制执行程序，导致白玉珠违法建筑长期存在负有重要领导责任。建议责成沧州市国土局给予其诫勉谈话。
（12）刘玉成，中共党员，2013年至今任沧州市国土局运河分局主任科员，负责执法监察和信访工作。对小王庄镇国土所执法工作中存在问题漏洞，未能进入强制执行程序，导致白玉珠违法建筑长期存在负有主要领导责任。建议责成沧州市国土局给予其行政警告处分，处理结果报市纪委监察委备案。
（13）任俊凯，中共党员，2014年12月至今任沧州市国土局运河分局小王庄镇国土所所长。对发现的违法占地、违法建设执法不坚决，导致白玉珠违法建设的仓库建成；工作不细致，执法工作存在问题漏洞，未能进入强制执行程序，导致白玉珠违法建筑长期存在。任俊凯对此负有直接责任。建议责成沧州市国土局给予其行政记过处分，处理结果报市纪委监察委备案。
4. 运河区城市管理局（5人）。
（14）谢连举，中共党员，2016年6月至今任运河区城管局局长。对辖区中队长期未排查发现白玉珠违法建筑，在白玉珠违建被举报后未能及时立案、未进入行政强拆程序负有重要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其诫勉谈话。
（15）张福岭，中共党员，运河区城管局副局长，2013年至2017年4月分管执法工作。对辖区中队履职不到位、排查不到位负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其诫勉谈话。
（16）王长海，中共党员，2017年4月至今任运河区城管局副局长，分管各辖区中队。对辖区中队未对白庄子村白玉珠违法建筑及时立案、未进入行政强拆程序负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政警告处分。
（17）冯艳明，中共党员，运河区城管局南陈屯中队中队长，2016年4月至2017年3月任运河区城管局小王庄中队中队长。履职不到位，对白庄子村白玉珠违法建筑未排查发现，对违建长期存在负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政警告处分。
（18）许铁玲，中共党员，2017年4月至今任运河区城管局小王庄中队中队长。对白庄子村白玉珠违法建筑被举报后，该立案未立案，未能进入行政强拆程序负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政记过处分。
5. 运河区市场监督管理局（2人）。
（19）赵元军，中共党员，2015年至今任运河区市场监督管理局局长。对直属河西分局履行无证无照经营取缔、安全生产“打非治违”职责不到位，未发现白庄子村白志强等人无照经营、储存粉煤灰情况失察，负有重要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其诫勉谈话。
（20）赵华，中共党员，2016年至今任运河区市场监督管理局河西分局分局长。履行无证无照经营取缔、安全生产“打非治违”职责不到位，未发现白庄子村白志强等人无照经营、储存粉煤灰，对此负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政警告处分。
6. 沧州市环保局运河分局（3人）。
（21）金洪军，中共党员，2012年4月至今任沧州市环保局运河分局（原运河区环保局）局长。对丽日蓝天公司环境评价审查把关不严，为该公司办理并发放了排污许可证，致使该公司设立并生产，对此负有重要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其诫勉谈话。
（22）刘建保，中共党员，运河区市场监督管理局主任科员，2011年至2016年12月任沧州市环保局运河分局（原运河区环保局）主任科员。对沧州市丽日蓝天环保科技有限公司环境评价审查把关不严，为该公司办理并发放了排污许可证，致使公司设立并生产，对此负有主要领导责任。建议由运河区纪委监察委给予其诫勉谈话。
（23）张连东，中共党员，沧州市环保局运河分局监察大队大队长，2013年至2017年8月任沧州市环保局运河分局（原运河区环保局）环评科科长。对沧州市丽日蓝天环保科技有限公司环境评价审查把关不严，为该公司办理并发放了排污许可证，致使该公司设立并生产，负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其行政警告处分。
7. 白庄子村（4人）。
（24）白志强，中共党员，白庄子村村支部书记。代表村党支部与小王庄镇签订了安全生产责任状，负有白庄子村属地安全生产“打非治违”职责，负有安全生产隐患排查责任。未贯彻小王庄镇党委、政府“打非治违”及安全隐患排查工作安排部署，带头无照经营、在不具备安全条件的仓库内储存粉煤灰，使签署的责任状和排查机制形同虚设、影响恶劣，对事故发生负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其开除党籍处分。
（25）白玉珠，中共党员，白庄子村村委会主任（代理）。代表村委会与小王庄镇签订了安全生产责任状，负有白庄子村属地安全生产“打非治违”职责，负有安全生产隐患排查责任。长期违法占地、违法建设厂房、仓库，妨碍公务，影响恶劣；未贯彻小王庄镇党委、政府“打非治违”及安全隐患排查工作安排部署，放任白志强等人在其建设的不具备安全条件的仓库中经营、储存粉煤灰，导致事故的发生，对事故发生负有主要责任。建议由运河区纪委监察委给予其开除党籍处分。
（26）苏秀强，中共党员，白庄子村村委会委员。无照经营、违法在不具备安全条件的仓库内储存粉煤灰，对事故发生负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其开除党籍处分。
（27）白玉正，中共党员，白庄子村村民。无照经营、违法在不具备安全条件的仓库内储存粉煤灰，对事故发生负有直接责任。建议由运河区纪委监察委给予其开除党籍处分。
（三）建议责成小王庄镇党委对白庄子村党支部进行改组。
（四）建议责成运河区党委、政府及主要负责人向沧州市委、市政府作出深刻书面检查。
（五）建议责成运河区党委、政府组织相关部门对白玉珠违法占地、违法建筑依法处理。
（六）建议责成运河区市场监督管理局、沧州市环保局运河分局对丽日蓝天公司营业执照、排污许可证等证照重新进行审查，对存在的问题依法进行整改和处理。
五、防范及整改措施
（一）深刻汲取事故教训，强化安全生产责任落实。运河区党委政府及各乡镇、办事处、各相关部门要深刻汲取沧州市运河区小王庄镇白庄子村“1·22”仓库坍塌事故的深刻教训，举一反三，结合目前正在开展的安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动，开展以村级集体用地建筑为重点的生产经营用房安全专项检查，排查隐患问题，防止类似事故发生。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,认真梳理对违法占地、违法建设行为的监管执法权限，厘清监管职责，层层落实责任，确保责任落实到岗到人。
（二）切实加大拆违力度，彻底清除事故隐患。运河区党委、政府及有关部门要切实加强组织领导，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，深入推进对违法占地、违法建设行为的拆除工作。运河区各乡镇、办事处、各有关部门要在区党委、政府的组织领导下密切配合、互通信息、协调联动、形成合力，尤其对可能被用于厂房、仓库的违法建筑，要加大监控力度、采取严厉措施，依法严肃查处违法建设行为，彻底清除滋生事故隐患的土壤，要进一步加大监督考核力度，重点督查违法占地、违法建筑的拆除落实情况，对因拆违工作不力而导致发生事故的，要依法严肃追责。
（三） 厘清固体废物监管职能，开展粉煤灰专项治理。各级各有关部门要按照《粉煤灰综合利用管理办法》、《河北省固体废物污染环境防治条例》等国家、省有关法规、规定，进一步厘清相关部门对辖区内固体废物生产、贮存、收集、利用和处置等监管职责，开展包括粉煤灰在内的固体废物专项排查治理工作，杜绝固体废物管理底数不清，部分固体废物未纳入管理范畴的现象，要将生产、贮存、收集、利用和处置固体废物的单位遵守固体废物污染环境防治法律、法规的情况纳入社会信用体系，并向社会公布相关信息。
（四）加强宣传教育培训，提高公众安全意识。运河区党委、政府及相关部门要认真搞好事故警示教育，提高基层镇村干部、企业负责人及相关人员安全生产法制意识和责任意识，积极开展对企业职工的安全教育培训，提高发现险情、遇险逃生和自救互救的能力。同时，要加强舆论宣传，充分发挥各类媒体和社会公众的监督作用，及时举报和曝光各类重大事故隐患、非法违法行为，实现安全生产工作社会共治。