天津物联成物流有限公司仓储物流工程“6•12”较大坍塌事故调查报告
2015年6月12日10时30分左右，位于宁河县经济开发区玖龙路的天津物联成物流有限公司仓储物流工程项目施工现场在进行钢结构搭建过程中发生一起坍塌事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失（不含事故罚款）约为389.2万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2015年6月12日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市建委等部门参加的天津物联成物流有限公司仓储物流工程“6·12”较大坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.天津物联成物流有限公司
该公司成立于2014年3月24日，属私营企业。法定代表人：张某某；注册地址：天津市宁河县经济开发区玖龙路11号地块（七里海大道与玖龙路交口区域南侧东段）；注册资本：1000万元人民币；具有普通货物仓储等经营范围。
2.天津市久缘建筑工程有限公司
该公司成立于1999年12月23日，于2015年3月16日变更名称为：天津久缘建设工程集团有限公司，法定代表人：王某某，属私营企业。注册地址：天津市宁河县经济开发区五纬路22号（3-1），注册资本约1亿元人民币；具有土木工程建筑、钢结构工程等经营范围。具有房屋建筑工程施工总承包壹级等资质。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2011〕CY0002666，许可范围：建筑施工，有效期：2014年6月20日至2017年6月20日。
3.天津盛塘建筑工程有限公司
该公司成立于2004年3月8日，属私营企业。法定代表人：陈某某；注册地址：天津市静海县静海镇东方红路北侧东方商业街二段B6-3；注册资本：1.01亿元人民币；具有房屋建筑工程、钢结构工程施工等经营范围。具有钢结构工程专业承包三级等资质【可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍且跨度24米及以下、总重量600吨及以下、单体建筑面积6000平方米及以下的钢结构工程（包括轻型钢结构工程）和边长24米及以下、总重量120吨及以下、建筑面积1200平方米及以下的网架工程的制作与安装】。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2012〕CE0003126，许可范围：建筑施工，有效期：2012年6月21日至2015年6月21日。
4.天津天一建设工程监理咨询有限公司
该公司成立于2011年5月6日，属私营企业。法定代表人：蔡某某；注册地址：天津生态城中天大道2018号生态城科技园办公楼16号楼301室-102；注册资本：650万元人民币；具有建设工程监理等经营范围。具有房屋建筑工程监理甲级等资质。
（二）工程项目情况
天津物联成物流有限公司仓储物流工程坐落在宁河县经济开发区玖龙路11号地块，工程建设规模29495平方米，该项目包括1#、2#两个仓库，面积各为14717.5平方米，门卫室60平方米，工程造价2501.975万元。发生事故的1#仓库长度为203米，宽度为72.5米，高度为11米，柱距为7.5米，双跨共28榀横向框架。梁柱均为变截面焊接H型钢，柱截面尺寸为H(400-900)×350×8×16,梁截面尺寸为H(600-1200)×280×10×14、H600×280×8×14,梁为分段拼接，梁与柱、梁与梁拼接均采用10.9级摩擦型高强度螺栓，东西山墙均设置抗风柱，抗风柱截面尺寸为H300×350×6×14，间距7.2米。所有钢柱均为铰接柱脚，采用4根M24锚栓与基础连接，每根钢柱下均设置抗剪键，并预留5公分C40细石混凝土后浇层。纵向设置柱间支撑及屋面水平支撑，采用Φ25张紧的圆钢，柱间设置通长钢管作为刚性系杆，共三道，端跨每个抗风柱处均设置一道刚性系杆。
该项目于2014年4月23日取得《天津市宁河县发展和改革委员会关于同意天津物联成物流有限公司仓储物流工程项目备案的通知》（行政许可〔2014〕53号）；于2014年6月9日取得《建设用地规划许可证》（编号：2014宁河地证0060）；于2014年7月25日取得《建设用地批准书》（宁河县〔2014〕地准字第022号）；于2014年8月23日到宁河县建设管理委员会办理《天津市工程建设项目报建备案表》（建交报字第1222104120140044）；于2015年3月17日取得《建设工程规划许可证》（编号：2015宁河建证0004）。
天津物联成物流有限公司在未办理施工招投标手续的情况下，自行委托天津市久缘建筑工程有限公司（现名称为天津久缘建设工程集团有限公司）为该项目的施工总承包单位，负责该项目施工，并于2014年10月10日签订了《建筑工程施工合同》。
2014年11月18日，天津物联成物流有限公司与天津天一建设工程监理咨询有限公司签订了监理（施工阶段）自2014年12月25日始至2015年5月31日止的《天津市建设工程委托监理合同》，于2015年4月16日取得工程监理中标通知书，确定监理单位为天津天一建设工程监理咨询有限公司，并于2015年6月9日将此合同在天津市宁河县建设工程合同管理办公室进行备案，取得备案手续。
该项目于2015年4月20日取得工程勘察中标通知书，确定勘察单位为天津市房屋鉴定建筑设计院；于2015年5月26日取得工程设计中标通知书，确定设计单位为天津市正石建筑设计有限公司。
（三）工程项目发包、承包情况
2014年10月自然人崔某某使用天津市久缘建筑工程有限公司的营业执照和建筑资质与天津物联成物流有限公司法定代表人张某某洽谈该公司仓储物流工程项目承包事宜，并于2014年10月10日以天津市久缘建筑工程有限公司名义与天津物联成物流有限公司签订了建筑工程施工总承包合同，2014年12月初崔某某通过天津市久缘建筑工程有限公司副总经理邢某某给合同加盖了天津市久缘建筑工程有限公司公章和法定代表人王某某的法人章。
崔某某以天津市久缘建筑工程有限公司的名义将仓储物流工程项目的1#、2#仓库钢结构制作、安装等分包给自然人张某某，并于2014年12月15日与张某某签订合同、加盖天津市久缘建筑工程有限公司公章。
张某某将仓储物流工程项目的1#、2#仓库钢结构制作分包给天津市鑫益昌达金属结构有限公司，并于2015年3月20日签订了加工制作合同书；张某某将仓储物流工程项目的1#、2#仓库钢结构安装分包给自然人张某某，并于2015年3月18日签订仓储物流工程钢结构安装、彩板安装合同，张某某加盖的天津盛塘建筑工程有限公司的公章和法定代表人陈某某的法人章。
2015年5月8日，2#仓库钢结构开始施工，由于张某某认为施工进度较慢，张某某让经人介绍的龚某某组织人员于2015年5月20日参加到2#仓库钢结构施工中，2#仓库钢结构施工结束后，张某某又将1#仓库的钢结构施工发包给自然人龚某某，并由龚某某组织人员进行1#仓库钢结构安装施工。
二、事故发生经过
2015年2月6日，天津物联成物流有限公司仓储物流工程开始进行打桩，直至3月21日完成打桩施工；3月底开始进行土建施工；5月初开始进行钢结构施工。
6月12日10时30分左右，仓储物流项目1#仓库施工现场4名作业人员(1人站在东起第25排梁上，1人站在东起第26排梁中间柱上，2人站在东起第26排梁南边柱上)在1#仓库东起第25和26排给大梁和柱子之间安装高强度螺栓。
一台汽车吊配合另外5名作业人员进行1#仓库东起26排横梁组装调运作业过程中，作业人员在进行横梁螺栓固定时，1#仓库西北角四个抗风柱突然发生倾斜变形，导致钢结构框架由西向东全部坍塌，致使正在第25和26排给大梁和柱子之间安装高强度螺栓的4名作业人员王某某、李某某、孙某某和唐某某随大梁一同坠落，坍塌的钢结构砸中正在现场巡查的建设单位管理人员邵某某。
邵某某（男，60岁）、王某某（男，29岁）和李某某（男，32岁）经抢救无效于当日死亡，孙某某（男，28岁）经抢救无效于6月23日死亡。
唐某某（男，47岁）腰1、腰4压缩骨折，腰3、腰2/3至腰5、骶1椎间盘膨出，伴后方突出，伴椎管狭窄。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经询问目击者、现场勘验、技术鉴定及专家的技术分析，事故调查组认定：该工程钢结构安装顺序不合理、施工措施不当、柱脚关键部位施工错误是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.天津物联成物流有限公司
未依法履行建设工程基本建设程序。未办理工程施工招投标手续，未办理勘察、设计、施工承包合同备案手续，未按照国家规定办理工程质量监督手续，施工图设计文件审查不合格，未取得建筑工程施工许可证擅自开工建设。
2.天津市久缘建筑工程有限公司
允许崔某某以本单位名义承揽工程，且以本单位名义将建设项目发包给不具备安全生产条件和资质的张某某。
3.天津盛塘建筑工程有限公司
超越资质等级承揽工程；在编制的钢结构施工专项方案未进行专家论证及审批的情况下，盲目进行钢结构安装作业。
4.天津天一建设工程监理咨询有限公司
未履行监理单位职责，在明知该工程未办理建筑工程施工许可证的情况下，没有制止施工单位的施工行为，未将这一情况上报给建设行政主管部门；在钢结构施工单位进场时未对其施工资质进行审核，且针对施工单位在其编制的钢结构施工专项方案不符合要求的情况下就进行施工的行为，没有采取有效监理手段进行制止；没有按照要求配备专业监理人员。
5.宁河县建设管理委员会
没有认真履行建筑市场监督管理职责，打击非法建设不力。在首次发现该项目存在未办理完成建设工程施工、监理招标投标手续提前开工建设，未办理完成建设工程质量安全监督备案手续，未取得施工许可证提前开工建设等行为后，仅对该项目下达停工令，未采取任何措施制止非法施工的行为，致使该项目非法建设行为仍然存在；在第二次针对该项目存在建设单位与施工总包单位未办理完成建设工程施工招标投标手续提前开工建设，施工总包单位发生桩基分包和劳务分包在现场未提供桩基单位分包合同、劳务分包单位资质和劳务分包合同，建设单位未取得施工许可证提前开工建设等问题下达停工令后仍未采取有效措施确保该项目停止非法建设的行为；针对该项目建设单位未取得施工许可证擅自施工的行为，没有严格按照《天津市建筑市场管理条例》等法律法规的规定对建设单位予以行政罚款。
6.宁河县经济开发区管理委员会
未按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）要求履行职责，打击非法建设不力，未积极督促建设单位依法依规进行项目建设；对属地管辖的天津物联成物流有限公司在建项目进行检查中发现该项目未取得建设施工许可证、施工现场未苫盖等问题，在已下达整改指令的情况下，未能及时、有效地进行跟踪监督检查、复查，未将该项目超出整改期限仍在未取得建设施工许可证的情况下非法建设的相关情况及时上报建设行政主管部门，未采取有效措施制止该项目非法建设，导致该项目非法建设行为持续存在。
（三）事故性质
经调查认定，天津物联成物流有限公司仓储物流工程“6•12”较大坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关处理的责任人
1.张某某，天津物联成物流有限公司法定代表人，涉嫌重大责任事故罪，于2015年9月25日被公安机关取保候审。
2.崔某某，涉嫌重大责任事故罪，于2015年8月12日被公安机关取保候审。
3.张某某，涉嫌重大责任事故罪，于2015年9月15日被公安机关取保候审。
4.张某某，涉嫌重大责任事故罪，于2015年7月29日被公安机关取保候审。
5.龚某某，涉嫌重大责任事故罪，于2015年7月30日被公安机关取保候审。
6.魏某某，天津物联成物流有限公司仓储物流工程项目总监理工程师代表，涉嫌重大责任事故罪，于2015年9月17日被公安机关取保候审。
7.马某某，天津物联成物流有限公司仓储物流工程项目监理工程师，涉嫌重大责任事故罪，于2015年9月17日被公安机关取保候审。
（二）建议给予处分的责任人
按照《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令），建议对下列人员予以处分：
1.崔某，宁河县建设工程质量安全监督管理支队技术法规科科长，负责技术法规科全面工作，对事故的发生在监管方面负直接责任，建议给予其行政降级处分，调离支队技术法规科科长岗位。
2.刘某，宁河县建设工程质量安全监督管理支队技术法规科科员，对事故的发生在监管方面负直接责任，鉴于其在执法检查中居从属地位，建议给予其行政记大过处分。
3.于某某，宁河县建设工程质量安全监督管理支队临时负责人、分管技术法规科的领导，对事故的发生在监管方面负主要领导责任，建议给予其行政记过处分。
4.陈某，宁河县经济开发区管理委员会安监部副部长，主持安监部工作，对事故的发生在监管方面负直接责任，建议给予其行政降级处分。
5.李某某，宁河县经济开发区总公司总经理助理，分管安监部，对事故的发生负有直接监管责任和直接领导责任，建议给予其行政记过处分。
（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议
1.王某某，宁河县建设管理委员会主任，分管宁河县建设工程质量安全监督管理支队，对事故的发生在监管方面负重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
2.杨某某，宁河县经济开发区管理委员会综合执法部部长，负责综合执法部全面工作，建议给予其诫勉谈话处理。
3.王某某，宁河县经济开发区管理委员会主任，负责全面工作，对事故的发生在监管方面负重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
4.依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由市安全监管局对天津物联成物流有限公司处以60万元人民币的行政处罚，对其法定代表人张某某处以2014年度年收入40%的罚款，共计人民币2.064万元。
5.建议市建委依据《建设工程质量管理条例》的规定，将天津久缘建设工程集团有限公司房屋建筑工程施工总承包壹级资质降低为房屋建筑工程施工总承包叁级资质；
依据《建设工程质量管理条例》的规定，吊销天津盛塘建筑工程有限公司钢结构专业承包叁级资质；
依据《天津市建设工程施工安全管理条例》的规定，取消天津天一建设工程监理咨询有限公司在津参加投标活动6个月的资格。
五、事故防范措施建议
（一）加强日常监督管理，切实落实行业监管职责。宁河县建设管理委员会要认真履行行业监督管理职责，严厉打击非法建设行为。严格按照相关法律法规做好建筑市场监督管理工作，积极督促建设单位要依法依规进行项目的建设，履行建设项目招投标程序，及时办理相关手续。特别是要做好工业项目建设的监督管理，要采取有效措施切实制止非法建设行为，严格落实行政处罚。
（二）认真落实属地监管职责，做好各项监管工作。宁河县经济开发区管理委员会要加大力度宣传贯彻《中华人民共和国安全生产法》，认真落实法律规定的属地监管职责，宁河县人民政府各类园区管理机构应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。严格按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）等文件的要求履行属地监管职责，严厉打击非法建设行为。
（三）强化建设工程各方主体责任落实，依法依规开展各类建设项目施工。宁河县人民政府有关部门、乡镇人民政府和各类园区管理机构要积极督促建设单位、施工单位依法依规进行项目的建设施工，及时办理相关手续。监理单位应认真执行《建设工程安全生产管理条例》，做好建设单位和施工单位相关工作衔接，对于存在问题，施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向建设行政主管部门报告。有关部门应进一步加强对各类建设施工项目的监督检查，特别是加强施工作业现场的检查，规范发包、承包工程项目的管理，督促建设工程各方生产经营单位切实落实企业主体责任，杜绝较大及以上等级事故发生。