由广西“11.2”事故调查带来的反思

针对事故报告，石化联合会安全生产办公室HSE专家进行了线上研讨，做以下总结：

1）该起事故的发生没有有效的执行危险能量源的隔离，SIS系统中的ESD的紧急停车系统逻辑存在问题，盲板抽堵未起到作用。更为关键的是，不要过度相信“系统”，任何系统都有失效的可能性。可能的话采用物理性的连锁，进行LOTOTO(标定/锁定/测试）。要按照各级管理人员的权限和责任做好确认和审批。

2）没有有效的执行危险作业的审批程序，未在工作前进行工作前安全评估（JSA）。按照严格的危险作业审批手续，作业申请人，监督人应该严格落实作业前的安全评估，审批者应该到现场进行确认后才能批准执行。

3）该事故调查报告看似调查的非常细致，甚至几点几分都写的很清楚：11：20分靠近罐体一侧已经切割完毕，11：40分为什么又催促办理仪表联锁工作票？二是这个阀门应该是低液位切断阀，什么时间，怎么关的？不至于这么多人都没明白阀门关了又去催工程师再关阀。细节很多的疑问，但是没有重点，缺乏主线。让人看不懂。

4）这起事故的结果是仪表工程师由于操作失误导致的事故发生，但是刨根问题，从组织上、系统上、程序上、管理上、技术上以及操作上是不是存在系统性的问题。不能这么轻易的“盖棺定论”，无法真正的让人“心悦诚服”。而且各级技术和管理人员未进行审核和确认，导致了仪表工程师（操盘手）直接作为了刽子手和背锅者。如果我们仅看看看国内事故调查报告的发布（及时性，公开性），存档（系统性，易获得性），使用性（系统性分析，对高频问题的深度分析，企业易获得使用）这几方面，他们都存在很大的改善空间，而他们对全社会吸取经验教训，避免事故再次发生必不可少。如果不从系统管理的层面进行改进，愧对已牺牲的国人同胞，他们以生命为代价警示我们和后人如何避免事故再次发生，而我们却仍旧容许系统管理上的漏洞继续存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面对因重蹈覆辙而逝去的人，岂是再一悲痛而能解？诺贝尔奖物理学家费曼说过：你能用小孩都能听懂的语言去解释某个事项原理，那才能说你是真懂了。扩大推广一下：事故调查报告要让外行老百姓都能看个明白，才是真正的事故调查报告。希望国内成立类似CSB的事故调查机构，能独立迅速进行事故调查，其调查报告质量和权威性可以比肩CSB ，为企业和监管部门所学习参考，避免同类事故再次发生。

5）鉴于我国仍面临严峻的安全生产形势，坚持严格落实安全生产责任，严肃查处事故责任者的“四不放过”的实践做法，仍是推进安全生产工作的一个重要抓手。所以，大多事故调查报告都按照“事故直接原因、间接原因、管理原因，事故性质，责任认定及处理建议”等主干套路进行撰写。这种事故调查报告简洁明了，切中要害，特别是通过提出对责任人员的追责意见，对落实各级管理责任和强化安全生产管理也确实起到了很好的作用。

但是，如果不能真正读懂和全面理解调查报告的重要内容，事故调查的目的也难以全面达成。在一定程度上，每一个事故调查报告的最后一个部分—建议及措施，有可能才是事故调查报告最为重要的内容。一个高质量的调查报告，其建议和措施部分往往是调查组对事故深层次原因的思考，体现了事故调查专家们的智慧，提出的解决问题的根本性思路，特别值得安全生产管理工作者认真研读和思考。