从一起雷击身故赔偿争议案看“多因一果”处理方式

转载。

被保险人于某于2013年7月5日在某市的市郊公园爬山时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于2013年8月4日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保了A保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向A保险公司提出理赔申请。A保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满 180天后做伤残鉴定。

同年12月20日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于2014年1月14日向A保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此，A保险公司又做了进一步调查，发现被保险人于2013年7月2日(雷击事故发生前)因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，CT检查显示左下肺癌伴两肺转移。被保险人在发生雷击事故后未满180天就死亡了，因此无法做意外伤害伤残鉴定。同时，医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下，A保险公司对本案的理赔出现了以下不同意见：

1. 拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔。

2. 全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应做有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全额理赔。

3. 比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。

在进行理赔中，首先要在造成保险事故的众多原因中，确定哪一个是近因，然后判断损失的近因是否属于承保的风险，是则赔付，否则拒赔。近因是造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用或起支配性作用的原因，而不是指时间和空间上离损失最近的原因。

近因主要有以下几种情况：

(1)单一原因致损；

(2)多种原因同时致损；

(3)多种原因连续发生的致损；

(4)多种原因间断发生致损。

对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。

在这个案例并非单一原因，为多原因，那多因是否可以能很清楚判断何种情况，这是此案复杂之处。

在上述案例中，被保险人于某遭雷击是意外。从物理学来说，雷击是由雷雨云产生的一种强烈放电现象，电压高达1亿至10亿伏特，电流达几万安培，同时还放出大量热能，瞬间温度可达摄氏1万度以上。其能量可摧毁高楼大厦，劈开大树，击毙人畜。在遭雷击后，即使能存活，一般对人体生理也会产生影响。

本案中被保险人在遭雷击后虽经抢救好转出院，但确实造成了身体伤害，即在甲医院抢救后出院时四肢肌力三级损伤。医学上把肌力分六级，从零级到五级，零级是肌力消失，三级是能抗重力做主动运动，但不能抗阻力完成运动，五级是正常肌力。可以认为被保险人遭雷击后肌力三级损伤会对其日常生活带来一定影响，但由于无法判断影响有多大，所以在被保险人首次理赔时，A保险公司提出请被保险人在雷击事故发生日起满180天后做伤残鉴定再做理赔决定并无不当。

问题的关键是被保险人在雷击事故后未满180天死亡，已无法做意外伤害事故的伤残鉴定，同时医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”,在这种情况下判断被保险人死亡的真正原因已比较困难。这时，“事故寄与度”原则可以作为一种判断办法。从事故的因果关系来看，可分为四种情况，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。当无法判断“因”与“果”之间关系时，利用“事故寄与度”原则可以较好地处理此类事故。

“事故寄与度”原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出、1984年确立的，这一原则也被称为“渡边方式”。渡边最初是用“事故寄与度”概念来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。1994年，日本法医学教授若杉长英在“渡边方式”基础上，将“事故寄与度”原则引入到医疗事故的损害赔偿中。若杉提出了更为实用，的“五等级外围的相关判定标准”,采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因和既往疾患共同作用”、“外因为诱发因素”、“与外因无关”作为等级划分标准，简洁清晰地确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。“事故寄与度”原则确立后，很快被引入到意外伤害保险的理赔中。

在我国的《保险司法解释三》第二十五条：被保险人的损失系由保险事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决由保险人承担相应比例的责任。这个与事故“事故寄与度”原则比较类似。

本案被保险人死亡原因中，肺癌应是主因，而雷击时对被保险人的人体生理产生了一定影响，加速了被保险人的死亡进程。根据若杉提出的“五等级外因的相关判定标准”，A 保险公司可以在保险金额的 30%左右进行理赔。

最后，保险公司决定可以在保险金额的 30%左右进行理赔。

本文案例摘自于《人身保险案例分析》