潍坊滨海香荃化工有限公司“4.9”较大中毒窒息事故调查报告
2015年4月9日9时40分左右，潍坊滨海香荃化工有限公司(下称香荃化工公司)污水处理站好氧池发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约330万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，经市政府批准，市安监局牵头成立了由市安监局、监察局、总工会、环保局和滨海区管委会、公安分局等部门单位有关人员组成的事故调查组,并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和市政府《关于进一步抓好安全生产工作的若干意见》(潍政字[2015]20号)“一案六查”的要求，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、企业概况
香荃化工公司位于滨海经济开发区港营路以南、临港路以西，于2011年6月16日经市工商局登记注册，法定代表人：熊运虎，经营范围为生产、销售化工产品。公司占地面积100亩，注册资本165万元，员工41人;设置了专门的安全生产管理机构安环部，并配备1名专职安全管理人员。现有一套1000吨/年新铃兰醛和2500吨/年丙烯醛生产装置。
2013年9月17日通过省安监局组织的安全设施竣工验收，9月23日取得省安监局颁发的安全生产许可证，证号：(鲁)WH安许证字[2013]070481号，有效期至2016年9月22日。
2011年5月4日取得了《关于潍坊滨海香荃化工有限公司年产4000吨戊二醛、1000吨新铃兰醛、1000吨女贞醛项目环境影响报告书的批复》(潍环审字【2011】104号);2013年3月12日，市环保局滨海区分局批准其试生产(潍滨环试字[2013]6号),试生产期三个月;2014年9月21日市环保局滨海区分局对该公司超期试生产未验收行为进行行政处罚;至2015年事故发生时，该企业仍未通过环保验收。
2、污水处理站基本情况
事故发生地污水处理站为江苏新琦环保有限公司设计;占地面积约1150m2，总容水量约3700m3;主要设施有：收集池、反应池、PH调节池、絮凝池、初沉池、厌氧池、好氧池、二沉池、清水收集池等组成。其中好氧池长25米，宽16米，由4个氧化池组成，池深2.7米，距池上部0.4米处设置格棚。
污水主要是丙烯醛车间生产过程中产生的工业废水，该工业废水中含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛和聚丙烯醛等有机物。主要采用物化+生化工艺进行处理：物化处理主要采用PH调节、絮凝、竖流沉降及微电解催化氧化工艺。生化处理主要是利用微生物的生命活动把废水中的有机物转化为简单的无机物形式，生化处理过程中可能产生硫化氢、甲烷、二氧化碳等混合气体，在密闭空间中，各有毒有害气体积聚。事故发生后，事故调查组委托潍坊市疾病预防控制中心，于2015年4月10日对好氧池大棚内有毒气体进行检测，检测结果证明，好氧池大棚内产生并存在硫化氢。
3、污水处理站好氧池改造情况
2014年4月份，为减少异味扩散和提高生化反应效率，特别是为确保污水处理站在冬季正常运行，企业经多方咨询有关专家后，决定并安排人员在好氧池和厌氧池上部加盖了塑料棚，形成了受限空间;好氧池池间未安装防护栏、通风设施，未设置安全警示标志。
经调查，好氧池加盖塑料棚，从环境保护角度来讲，有利于保证好氧池在低温条件下正常运行，对环境保护不会产生不利影响，不属于《环境影响评价法》规定重大变动，未违反环保方面的法律法规。根据山东省《危险化学品建设项目安全监督管理办法》实施细则的规定，不属于建设项目的新改扩项目，但需要根据有关规定进行变更风险分析辨识和执行变更申请、审批、实施、验收等变更管理程序，但企业未按规定进行变更风险分析辨识和执行变更管理程序。
二、事故发生经过及救援情况和善后处理情况
(一)事故发生经过
2015年3月26日开始好氧池排水不达标，且从4月2日至4月8日起好氧生化处理大幅下降，表明好氧生化系统出现故障，企业于4月8日停产。4月9日8:00上班后，各车间按惯例组织人员进行检修，分管安全环保的副经理赵美林和环保运行组组长杨红进入好氧池检查空气管道和喷头故障时中毒落入氧化池中窒息晕迷。
9:40左右，副经理曾建国路经好氧池东侧时，发现杨红在4号氧化池中，立即上前将其拖到池边，施救过程中感觉自己呼吸困难，立即跑到池外呼吸新鲜空气并大声呼救。紧接着公司职工王小忠、王昌洪、张永成、袁金文等人先后赶到施救。施救过程中，王昌洪、张永成因中毒先后倒入4号氧化池，王小忠、袁金文感到不适立即退出，在采取破坏塑料布通风、送氧气等措施之后，王小忠等人再次进入好氧池棚内把张永成、王昌洪、杨红、赵美林救出。急救车将受伤人员送至滨海人民医院进行抢救。赵美林、杨红、张永成3人经抢救无效先后死亡，王昌洪、袁金文2人轻伤。
(二)应急救援情况
事故发生后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作;吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。滨海区管委会立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门和临港工业园管理办公室开展现场救援、人员救治及善后工作。同时，市安监、环保等部门负责人立即赶赴现场指导救援和善后工作。
(三)善后处理情况
市政府和滨海区管委会及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
三、事故原因分析
(一)直接原因
好氧池大棚形成受限空间，废水在生化处理过程中产生硫化氢等有毒有害气体并集聚;作业人员严重违反受限空间作业规程，未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池大棚内，吸入硫化氢中毒晕倒，跌落至好氧池污水中窒息导致死亡;施救人员也未佩戴任何防护装备，进入好氧池大棚内盲目施救，造成人员伤亡和事故扩大。
(二)间接原因
1、香荃化工公司安全生产主体责任不落实
(1)污水处理设施变更管理不到位。企业在好氧池上部加盖塑料棚，形成了受限空间，未进行变更风险分析辨识和严格执行变更管理程序;未及时更新污水处理操作规程，只是在责任制绩效考核细则中规定了进入污水处理站好氧池、厌氧池的审批、安全防护等程序和要求。
(2)受限空间作业管理不落实。未对作业的受限空间有毒有害气体进行检测、未办理《受限空间安全作业证》、未采取通风措施、未安排人员进行监护的情况下，作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池受限空间内进行作业。
(3)企业安全教育培训不到位。员工安全意识差，自我保护意识差，缺乏基本的安全防护知识;对相关作业危险有害因素认识不足，违章作业;应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。
(4)安全隐患排查治理不到位。对好氧池内改造后形成受限空间可能产生的安全隐患不重视，没有识别因设施改造可能产生安全隐患导致事故发生的危险;未对好氧池内的有毒有害气体进行过检测;安全隐患排查治理不全面、不彻底。
2、负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位
(1)滨海区经发局作为工业企业主管部门，没有认真落实安全生产“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要求，未认真督促该企业有针对性地开展安全生产大检查活动，并及时消除事故隐患。
(2)滨海区安监局督促企业落实安全生产主体责任不到位。2014年以来先后到香荃化工公司开展过5次培训和开工停工专项安全检查，但均未发现污水处理站设施存在的安全隐患，检查不全面，不细致;监督企业完善和落实规章制度和操作规程不到位，监督企业开展安全教育培训和隐患排查治理不够。
(3)市环保局滨海区分局对该企业的污水处理设施违法违规运行监管不到位。该企业2013年3月12日取得建设项目环境保护试生产手续，运行至2015年4月8日仍未通过验收(事故发生时，该企业通过环保验收的现场检查但尚未获得验收批复，处于整改阶段)，违反了《建设项目竣工环境保护验收管理办法》第十条规定的试生产期限最长不超过一年的规定，违法违规运行使用。滨海区环保分局多次对该企业违法违规运行使用行为进行检查并给予过行政处罚，未有效制止该企业违法违规运行行为。
3、安全生产属地管理不到位
(1)临港工业园管理办公室对安全生产和环保工作属地监管不到位。督促企业开展建设项目环保安全管理不力，未有效制止香荃化工公司建设项目未经环保验收违法违规使用行为。督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时检查出和消除安全事故隐患。
(2)滨海区管委会督促落实企业安全生产主体责任和安监、环保、经发等部门职责、临港工业园办公室属地监管职责不到位，事故隐患长期存在。
四、事故性质
经调查认定，潍坊滨海香荃化工有限公司“4.9”污水处理站中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据事故调查组调查情况，依照《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理意见。
(一)建议追究以下主管部门的监管责任，分别给予以下人员党纪政纪处分和处理措施
1、杨建元，中共党员，滨海区安监局三中队中队长(科员)，负责临港工业园(位于滨海区的西城区)企业的安全监管工作，督促企业落实安全生产主体责任不到位，2014年以来先后到香荃化工公司开展过5次培训和开工停工专项安全检查，但均未发现污水处理站设施存在的安全隐患，检查不全面，不细致;监督企业完善和落实规章制度和操作规程不到位，监督企业开展安全教育培训和隐患排查治理不够。对事故的发生负有重要责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政记过处分。
2、杨彬，中共党员，滨海区安监局副局长(副科级)，分管滨海区西城区安全监管工作，督促三中队开展安全监管工作不到位，指导临港工业园管理办公室落实安全属地管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。
3、程现伟，中共党员，市环保局滨海区分局监察大队大队长(副科级)，主持大队全面工作，对香荃化工公司2013年3月12日取得建设项目环境保护试生产手续，生产至2015年4月8日期间的违法违规运行使用行为查处不力，对事故的发生负重要责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。
4、李建光，中共党员，市环保局滨海区分局副局长(副科级)，分管环保执法工作，督促监察大队开展环保执法工作不到位，未有效查处香荃化工公司建设项目违法违规运行行为，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十三条规定，建议给予免予党纪处分。
5、王春生，中共党员，滨海区经发局领导班子成员(副科级)，分管安全生产工作，没有认真督促该企业有针对性地开展安全生产大检查活动，及时消除事故隐患。对事故的发生负重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。
6、张则永，中共党员，潍坊市安监局副局长，分管危险化学品监管工作，督促和指导滨海区危险化学品安全监管不到位，排查企业安全隐患不细致。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第二十三条规定，建议给予张则永免予党纪处分。
(二)建议追究以下单位的属地管理责任，分别给予以下人员党纪政纪处分和处理措施
1、王吉刚，中共党员，滨海区临港工业园管理办公室副主任(副科级)，分管安全生产工作，协调上级部门开展安全生产工作不到位，督促企业开展隐患排查不到位，对事故的发生负重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政记过处分。
2、张加光，中共党员，滨海区临港工业园管理办公室书记、副主任(正科级)，分管企业管理、环境保护等工作，督促企业开展建设项目环保安全管理不力，未有效制止香荃化工公司建设项目未经环保竣工验收违法违规运行使用行为。对事故的发生负重要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。
3、张汉友，中共党员，滨海区临港工业园管理办公室主任(正科级)，主持临港工业园管理办公室全面工作。落实安全生产属地监管职责不到位，未有效督促安全生产和环保工作人员开展隐患排查治理和查处违法行为。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十三条规定，建议给予免予党纪处分。
4、刘振永，中共党员，滨海区党工委委员，分管安全和环保工作。组织开展安全生产隐患排查和教育培训不深入，督促职能部门履行安全生产和环境保护监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第二十三条规定，建议给予刘振永免予党纪处分。
(三)建议追究香荃化工公司的安全生产主体责任，并分别有关人员和单位以下处分和处罚
1.赵美林，香荃化工公司副经理，分管安全和环保工作，污水处理设施变更管理不到位，开展安全教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位;受限空间作业管理不落实，严重违反受限空间作业规程，违章作业、违章指挥，未佩戴任何防护用品进入好氧池大棚内作业，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、杨红，香荃化工公司环保运行组组长，违反受限空间作业规程，未佩戴任何防护用品，违规进入好氧池大棚内，吸入硫化氢晕倒跌落至好氧池污水中，因有毒气体中毒、窒息死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
3、曾建国，中共党员，香荃化工公司副经理，分管生产、设备、维修等工作，组织现场应急救援不当，对事故的扩大负有主要责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十一条之规定，建议给予其留党查看一年处分;建议企业按照内部管理规定严肃处理。
4、熊运虎，中共党员，香荃化工公司总经理，作为企业的法定代表人，是企业的安全生产的第一责任人。组织修订安全生产管理制度和安全操作规程不及时，落实不到位;组织开展安全培训和应急教育工作缺失;督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未有效消除安全事故隐患;违反有关环保法律法规组织生产。对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法处理;待司法机关作出处理后，由纪检监察机关及时给予相应党纪处分。同时，依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议潍坊市安监局对其处以上一年度收入40%共3.2万元的罚款。
5、香荃化工公司，对事故的发生负有直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议安监部门依法暂扣其安全生产许可证;依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议潍坊市安监局对香荃化工公司处以70万元罚款。
(四)责成滨海区管委会向潍坊市委、市政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施建议
针对滨海区这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1、严格落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位要认真贯彻执行安全生产、环境保护等方面的法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要建立健全岗位责任制、操作规程、安全生产等各项规章制度;要加强环保设施作业的安全教育培训，对环保设施运行中可能产生的有毒有害气体或其他危害因素的安全防护和紧急避险，要做到做应知应会;要加强污染防治设施及其附属设施的安全管理，包括设置必要的护栏、隔断、盖板、挡板等，对设施运行过程中产生的安全隐患要及时整改到位。避免事故发生。
2、切实加强受限空间作业安全管理。化工和危险化学品企业要高度重视受限空间作业存在的安全风险，加强受限空间作业安全管理。要严格按照《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国家安全监管总局令第64号)和《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871)等相关法规和标准的要求，建立健全受限空间作业管理规章制度。要将受限空间作业许可作为安全管理的红线，坚决杜绝未经审批进入受限空间作业、审批过程走过场等现象，确保制度得到不折不扣执行，确保受限空间作业安全。
3、开展安全隐患大排查、大整治。各级环保部门要建立环境保护与安全生产监管信息互通机制，对涉及危险化学品企业环保设施的新建、改建、扩建项目，把好审批关，确保各种环保设施的安全运行。各级职能部门督促化工企业，要对在建和运行的环保设施、设备、好氧池、厌氧池等进行一次全面细致的隐患排查，坚决杜绝此类事故的再次发生。
4、要牢固树立安全发展理念。各级各部门要强化对各领域的安全监管，确保安全生产。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强安全生产工作，加强建设项目竣工环境保护验收管理工作，要督促各生产经营单位认真学习贯彻国家安全生产、环境保护方面的法律法规，强化对建设项目安全生产“三同时”和环境保护“三同时”的管理力度，加大隐患排查和整改力度，确保安全生产。