青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中毒较大事故调查报告
2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失300余万元。
事故发生后，省人民政府、潍坊市人民政府领导高度重视，作出批示，对事故救援和调查处理提出具体要求。省、市安全生产监督管理局派员赶赴事故现场，指导事故调查和善后等工作。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法规的规定，潍坊市人民政府委托市安监局牵头成立由市安监局、市监察局、市总工会、市化工建材行办、青州市人民政府、青州市公安局等单位有关人员组成的事故调查组,并邀请潍坊市检察院派员参加。
事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，坚持“四不放过”，依法依规开展了事故调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
青州市金牛恒基钙业有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注册成立，公司类型为有限责任公司，公司位于青州市王府街道办事处牛角村北山，法定代表人常佰华，注册资本人民币1000万元。经营范围: ⑴前置许可经营项目：建筑石料用灰岩露天开采，2012年7月20日取得山东省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》;⑵一般经营项目：建筑石料用灰岩、石灰加工销售，建材销售。该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线于2011年3月份正式开工建设，2012年12月份试运行生产，安装4座直径7.5米、高42米的窑炉。该生产线实行自主经营，独立核算，自负盈亏的承包经营模式，现有职工35人。
该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线采用HCZHJ型智能石灰烧结系统，是传统燃煤立窑和“土窑”的替代品(符合国家产业政策)，运用国际先进水平的新型回转窑(预热器+回转窑+竖式冷却器)煅烧活性石灰以达到提高产品质量、环保节能的目的。该系统主要由窑炉、卸灰托板机、鼓风机、引风机、出灰机、物料输送系统等设备组成，生产过程中，将直径8-10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合装入微机配料斗，经皮带输送机输送至提升斗，经提升机提升至窑顶后均匀倾入窑内煅烧，煅烧后生成的石灰在窑底内出口经出灰机泄灰至料口，出窑后进入封闭式传送带输送至成品灰库(工艺流程见附件5)。该系统在生产过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块容易将出灰口堵塞，需人工清除，该处是个密封的空间，未燃烧充分的煤炭产生的一氧化碳气体容易在此集聚，在此处除渣作业时应执行有限空间作业安全管理相关规定，遵守“先通风、再检测、再作业”的原则，现场作业人员应携带便携式报警设备、佩带正确的劳动防护用品、且要有1人监护。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年3月13日24：00左右，控制室负责3、4号窑炉监控操作的操作员闫惠英，通过监控发现员作4号窑炉内窑底炉渣已满，需要清理，用对讲机通知除渣工田百武去清理。根据控制室指令，除渣工田百武到4号窑炉内出灰口处清理炉渣。大约10分钟后，控制室操作员闫惠英通过监控看不到田百武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的年产20万吨节能环保石灰窑生产线过磅工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于14日凌晨3：00左右，张孔水、王有禄于14日上午9：00左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。
三、事故发生的原因和性质
事故调查组根据现场勘验和对有关人员的调查分析认为，发生事故的原因有以下几个方面：
(一)直接原因
年产20万吨节能环保石灰窑4号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业。事故发生后，生产现场管理人员盲目组织救援，施救人员不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大。
2.技术管理存在缺陷。生产技术负责人对向窑内送风、减风的鼓风机风机频率控制凭经验，没有经过科学论证。对未燃烧充分的煤炭与石灰结块时，容易产生一氧化碳气体危害性认识不足。
3.安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力;未按照标准为职工配发劳动防护用品;未对职工有针对性地进行安全教育培训;职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位;职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。
4.属地安全监管不到位。王府街道办事处组织安全生产检查不细致，没有及时督促企业全面落实安全生产主体责任，隐患排查治理不到位;没有认真督促辖区内生产经营单位有针对性地开展安全生产大检查活动，及时消除事故隐患。
(三)事故性质
经调查认定，青州市金牛恒基钙业有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而导致的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据事故调查组调查情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理意见。
(一) 因在事故中死亡，建议免予追究的责任人员。
1.田百武，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线除渣工，未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2.张孔水，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线职工，不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
3.王有禄，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线职工，不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
(二)建议移交司法机关处理的责任人员。
1.常佰华，青州市金牛恒基钙业有限公司法定代表人，年产20万吨节能环保石灰窑生产线实际控制人，是该生产线安全生产的第一责任人，督促安全生产管理制度和安全操作规程落实不到位，组织开展安全教育培训工作缺失，未及时督促、检查安全生产工作，消除生产安全事故隐患，依法履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有主要责任，且在事故调查处理期间擅离职守，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法处理。
2.唐曾祥，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线生产技术经理，是该生产线生产经理的助手，负责生产技术、产品质量和生产现场的管理，是控制室的负责人，履行安全生产管理职责不到位，技术管理上存在缺陷，违章指挥，接到事故报告后盲目组织救援，对事故的发生负有主要责任，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
3.商永法，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线生产经理，负责生产和安全工作，未能及时督促、检查安全生产工作，消除生产安全事故隐患，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要责任，鉴于涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
(三)建议给予政纪处分的责任人员。
1.张礼照，中共党员，青州市王府街道办事处综合执法大队大队长(科员)，负责属地内环保窑生产经营单位的监督管理等工作，在日常监管中没有认真组织检查，未能及时发现事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
2.魏来强，中共党员，青州市王府街道党工委委员(副科级)，协助分管综合执法大队工作，负责属地内环保窑生产经营单位的监督管理等工作，对属地内环保窑生产经营单位的安全生产工作监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
3.高瑞科，中共党员，青州市王府街道党工委人大工作室副主任(正科级)，牵头分管综合执法大队工作，负责属地内环保窑生产经营单位的监督管理等工作，对属地内环保窑生产经营单位的安全生产工作监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4.曲荣智，中共党员，青州市王府街道党工委副书记、办事处主任，负责属地内安全生产工作，对属地生产经营单位的安全生产工作监督管理不到位，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
(四)相关行政处罚及问责建议。
1.青州市金牛恒基钙业有限公司，未严格落实生产经营单位安全生产主体责任，安全生产管理不到位，未能及时消除事故隐患，发生事故后，应急救援不当，造成3死2伤较大生产安全责任事故，对事故的发生负有主要责任。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2 项之规定，建议潍坊市安监局对青州市金牛恒基钙业有限公司处以23万元人民币的罚款。
2.常佰华，青州市金牛恒基钙业有限公司法定代表人，年产20万吨节能环保石灰窑生产线实际控制人，司法机关判决后，再做出是否对其进行行政处罚。行政处罚依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2 项、35条第3项之规定，建议潍坊市安监局对常佰华合并处以上一年度收入110%的罚款。
3.青州市人民政府要认真吸取事故教训，深刻反思和查找安全生产监管工作中存在的不足，明确生产经营单位行业安全生产监管主体，严格落实安全生产监管责任，建议责成青州市人民政府向潍坊市人民政府作出深刻检查。青州市王府街道办事处要加强属地监管，强化基层监管力量建设，切实履行安全监管职责，建议责成王府街道办事处向青州市人民政府作出深刻检查，青州市委对王府街道党工委主要负责人进行诫勉谈话。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
青州市金牛恒基钙业有限公司要以此次事故为教训，全面停产整顿，认真开展自查自纠活动。针对事故暴露出的原因，加强从业人员安全生产教育培训，了解有限空间作业的危险因素，提高安全意识，自觉遵守各项安全规章制度和操作规程;要完善应急救援预案，精心组织应急预案演练，提高自我防范和救护能力;要按标准配发劳动防护用品，并监督从业人员正确佩戴和使用;要针对HCZHJ型智能石灰烧结系统出灰口处是密封空间的特点，充分考虑生产过程中的容易产生的不安全因素，研究确定鼓风机送风、减风风机频率等生产工艺参数和操作规程，并认真进行科学论证，减少事故隐患。青州市人民政府要对辖区内所有的石灰窑组织专项检查，制定出有效的防范措施，防止类似事故再次发生;要针对辖区内石灰窑生产经营单位较为集中的特点，明确生产经营单位行业安全生产监管主体，严格落实安全生产监管责任，进一步明确和细化监管职责，落实监管责任，防止出现监管空档;要组织行业专家指导企业认真论证生产工艺参数和操作规程，保证生产设备运行过程中的安全性和可靠性。
青州市人民政府要牢固树立安全发展理念，强化对各领域的安全监管，确保安全生产。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强安全生产工作。要督促各生产经营单位认真学习贯彻《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(国家安全生产监督管理总局第59号令)，强化对作业现场的安全管理，加大对生产现场巡查力度，督促从业人员严格遵守作业规程;加强对有限空间作业的安全管理与监督，严格落实有限空间作业安全管理相关规定，确保生产安全。