平山县石家庄三环锰硅科技有限公司“7·3”渣铁泄漏事故调查报告
2012年7月3日7时12分左右，位于石家庄市平山县的石家庄三环锰硅科技有限公司发生高温液态渣铁泄漏事故，造成2人当场死亡，4人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约483.5万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，7月4日，石家庄市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会和平山县人民政府有关人员组成的事故调查组，邀请市人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在省安监局的指导和帮助下，事故调查组严格按照省、市领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质,提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及事故救援过程
(一)事故发生经过
2012年7月3日，三环公司四车间3#矿热炉甲班12名职工正上夜班，4#精炼炉停炉检修。7时12分左右, 3#矿热炉甲班班长梁文明发现该炉东侧上层喷淋水槽处有高温液态渣铁漏出，当即呼喊告警。随着高温液态渣铁大量漏出，高温烟气将冷却水供水管道胶管烤破裂，冷却水大量喷出，与高温液态渣铁接触，瞬间产生大量高温蒸汽和炽热气流，冲向炉后人行通道，并沿通道冲入4#精炼炉配电操作室，造成室内的7名职工中2人高温窒息当场死亡，4人送医院经抢救无效死亡，1人翻窗后逃生。
(二)事故救援过程
事故发生后，三环公司四车间职工向小觉镇卫生院求救的同时将在4#精炼炉配电操作室中的6名人员背出车间，2人当场死亡。7时40分左右，小觉镇卫生院医生赶到后，立即对4名伤者进行救治。平山县政府主要领导及县公安、安监等部门赶赴现场紧急组织展开现场救援和清理工作。省安监局副局长陈强、石家庄市副市长刘明轩、市安监局原局长尚建斌等领导第一时间赴事故现场指导救援及善后工作，防止次生事故发生。
二、事故原因和性质
(一)事故直接原因
砌炉质量存在砌筑砖缝厚度多处超标、上下层砌筑砖缝多处对缝、砌筑砖缝泥浆不饱满等缺陷造成炉衬局部侵蚀严重是漏炉事故的直接原因。
(二)事故间接原因
1.安全生产主体责任未认真落实。企业对安全生产重要性认识不足，对国家相关法律法规、行业标准贯彻执行不到位，没有设置专门的安全管理机构和配备安全生产管理人员，单纯追求产量和效益，对3#矿热炉违规设计施工、验收并投产等违规行为不予制止和纠正，对生产过程中冷却水槽设置不当、炉壳温度监测点选择不当等违规操作行为放任不管，最终导致事故的发生。
2.企业安全教育培训不到位，职工专业知识水平低，技术力量不足。企业职工安全教育培训走过场，致使职工安全意识差，必备的专业知识和技能欠缺，缺乏有效的应急处置能力。企业技术部、工程部无铁合金专业技术人员，导致工程的设计、施工、设备设施采购、工程验收和生产安全运行等环节失控。
3.企业隐患排查整改工作流于形式。企业未认真履行安全管理职责，隐患排查治理工作不彻底、不深入。事故发生后，省安全生产监察总队和市安全生产监察支队对该企业进行专项执法检查，发现69项隐患和问题。
4.县、镇政府监管不力。平山县政府对安全生产重视不够，“打非治违”工作不到位。小觉镇政府未认真履行安全生产属地监管职责，对企业存在的问题失察。
5.事故死亡职工涉嫌实施盗窃行为贻误逃生。事故发生后，平山县公安局接到三环公司封彦明关于该公司四车间锰铁被盗的报案，决定对三环公司锰铁被盗案立案侦查，在平山县公安局《关于<石家庄三环锰硅科技有限公司“7·3”漏炉事故情况反映>的调查情况》中称：“事发当日7时左右，田立彦、封国见、封建河、张增文四人在4#精炼炉配电操作室用自制布袋装公司锰硅产品，抢救过程中从死者身上掉下三包锰硅产品，且在小觉镇医院发现六人身上有该厂产品锰硅。鉴于六人均已死亡，其涉嫌盗窃行为不予追究。”从最初漏炉到产生大量高温蒸汽和炽热气流有一个时间过程，田立彦等六名死者有充足逃生时间，但因涉嫌实施盗窃行为没能及时安全撤离，也是导致死亡的原因之一。
(三)事故性质
经调查认定，三环公司“7·3”渣铁泄漏事故是一起因砌炉质量存在缺陷造成炉衬局部侵蚀严重，漏炉后高温液态渣铁与冷却水接触瞬间产生大量高温蒸汽和炽热气流而引发的较大生产安全责任事故。
三、对事故责任单位和责任人员的处理建议
(一)建议免于追究刑事责任的人员
1.崔林街，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
2.韩同同，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
3.封建河，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
4.田立彦，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
5.张增文，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
6.封国见，男，三环公司四车间4#精炼炉炉前工。违反公司《电气安全操作规程》第2.4.27条，违规进入4#精炼炉配电操作室，在听到告警后不及时撤离，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。
(二)建议追究刑事责任的人员
7.封风明，男，三环公司电气部长。违反《建设工程勘察和设计单位资质管理规定》第3条规定，在不具备工程设计资质的情况下对四车间3#矿热炉进行设计，致使该炉不具备基本的安全生产条件，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
8.姬国平，原三环公司四车间主任。未按《工业炉砌筑工程质量验收规范》对四车间3#矿热炉砌筑工程进行验收，违规出具验收合格的证明，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
9.王燕，男,内蒙古包头市申华实业有限公司在三环公司3#矿热炉内衬砌筑施工项目的负责人,在未提供施工炉窑工程专业承包资质的情况下擅自承揽工程,其负责施工的3#矿热炉内衬存在砌筑砖缝厚度多处超标、砌筑砖缝泥浆不饱满、上下层砌筑砖缝有对缝现象等重大安全隐患,不符合《工业炉砌筑工程质量验收规范》,对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
10.张凯波，男，内蒙古包头市申华实业有限公司的委托代表人，负责该公司在三环公司3#矿热炉内衬砌筑施工项目的全面工作。作为该公司安全生产工作第一责任人，未依法履行安全管理职责，没有严格落实《河北省人民政府落实生产经营单位主体责任暂行规定》，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
(三)建议对事故单位责任人员的处罚
11.梁秋生，男，三环公司四车间副主任、车间技术负责人。对3#矿热炉壳测温监测部位选择不当，导致在测温时不能准确反映炉壳真实温度，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。责成三环公司依照内部规定对其给予开除处理，并将处理结果报石家庄市安监局备案。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项规定，建议给予开除党籍处分。
12.封彦明，男，三环公司四车间主任。未严格执行公司《电气安全操作规程》2.4.27条规定，对工人违规进入4#号矿热炉配电操作室的行为没有及时制止，导致发生较大事故的严重后果，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。责成三环公司依照内部规定对其给予开除处理，并将处理结果报石家庄市安监局备案。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项规定，建议给予开除党籍处分。
13.封彦飞，男，三环公司机械设备部长。其在3#矿热炉外壳上加装降温水管和冷却水槽的位置设置不当，无法监测此区域的炉壳温度，造成侵蚀严重的区域不能及时发现，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。责成三环公司依照内部规定对其给予撤职处理，并将处理结果报石家庄市安监局备案。
14.王敏增，男，三环公司安全部长。在日常安全生产管理工作中未认真履行职责，疏于对工人的安全教育培训，对矿热炉违规设计施工、验收及工人擅自进入配电操作室等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。责成三环公司依照内部规定对其给予撤职处理，并将处理结果报石家庄市安监局备案。
15.杜明来，男，三环公司总经理助理，安全顾问。未认真履行职责，对生产过程中存在的违规行为和安全隐患排查整改不力，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。责成三环公司依照内部规定对其给予撤职处理，并将处理结果报石家庄市安监局备案。
16.李加伦，男，三环公司总经理，法定代表人，负责该厂全面工作。作为该公司安全生产工作第一责任人，未依法履行安全管理职责，对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第81条第2款规定，建议由石家庄市安监局处19万元罚款。
(四)建议给予党纪政纪处分和组织处理的责任人员
17.袁林书，男，中共党员，2012年3月至今任小觉镇安监站站长。对辖区企业安全检查和隐患排查工作落实不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
18.封旭明，男，中共党员，2011年3月至今任小觉镇纪委书记，分管安全生产等工作。对小觉镇安全生产检查隐患排查工作失察负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项规定，建议给予党内警告处分。
19.齐丽献，男，中共党员，2010年6月至今任平山县小觉镇镇长，负责该镇全面工作，该镇安全生产工作第一责任人。对小觉镇安全隐患排查工作落实不到位，未认真履职，对此负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。
20.武国真，男，中共党员，2010年7月至今任平山县安监局监察科副科长，负责冶金企业安全生产监管工作。对企业隐患排查不到位、监督检查不力负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
21.霍路峰，男，中共党员，现任安监局监察科科长，负责监察科全面工作。对企业隐患排查不彻底、履职不到位负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
22.韩正书，男，中共党员，现任平山县安监局党组成员，分管监察科。对企业日常监管失察负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。
23.牛彦文，男，中共党员，原平山县安监局局长，负责该局全面工作。对平山县安监局日常监督检查不到位、未认真履行职责负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。
24.林树新，男，无党派人士。现任平山县政府副县长，分管安全生产工作。对三环公司及县安监局管理不力、安全生产政策法规落实不到位负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议
三环公司。对安全生产工作的重要性认识不足，安全生产主体责任不落实，国家相关法律法规、行业标准贯彻执行不到位;在安全生产管理工作中存在漏洞，对炉壁喷淋冷却方式存在的缺陷未及时发现;企业安全教育培训不到位，职工专业知识水平低，技术力量不足;隐患排查整改工作流于形式。对三环公司“7·3”渣铁泄漏事故的发生负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项规定，建议由石家庄市安全生产监督管理局处49万元罚款。
(五)建议责成相关单位作出深刻检查
责成平山县委、县政府分别向石家庄市委、石家庄市人民政府做出深刻书面检查。
四、防范措施及整改建议
(一)建议平山县人民政府责令三环公司立即停产整顿，并做好相关工作。
(二)严格企业安全生产主体责任落实。认真贯彻执行《冶金企业安全生产监督管理规定》(总局令第26号)、《河北省冶金企业安全生产监督管理规定》(省政府令〔2011〕第18号)及《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》(冀政〔2006〕69号)，落实企业安全生产主体责任，健全安全管理机构，配齐安全管理人员;配备满足企业安全生产需要的专业技术人员。企业要完善各部门各岗位安全责任制并严格落实，切实加强安全管理工作。
(三)加强职工安全教育培训，全面提高从业人员专业素质。强化对企业主要负责人、安全管理人员、职工的安全知识、安全技能的培训教育和应急处置能力培训，完善各类应急预案并定期演练，确保从业人员掌握必备的安全生产知识和操作技能，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程.
(四)加大隐患排查治理工作力度。企业要认真落实国家、省、市“打非治违”专项行动要求，健全安全生产制度，完善操作规程，严查“三违”现象;建立长期隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，确保事故隐患得到彻底整改。
(五)严格落实建设项目安全设施“三同时”工作。企业新、改、扩建项目要按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》(国家安监总局第36号令)的规定，选择资质符合的设计、施工、制造、监理单位，并认真落实安全设施的设计审查和竣工验收。
(六)全面落实政府安全监管责任，加强相关方管理。各职能部门要进一步加强安全监管队伍建设，全面提升监管水平，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。相关部门要严把准入关，严格审查相关方资质符合性，做好相关资料的存档，同时，加强作业过程的安全监管，对相关方统一协调管理。