宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂“3·26”高处坠落事故调查报告
2015年3月26日1时许，宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂配煤车间M5皮带发生火灾事故，一名女工在逃生过程中坠亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，宣化钢铁集团有限责任公司及时向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，3月26日，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关部门参加的“宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂‘3·26’高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组)，邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任单位和相关责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂(以下简称焦化厂)是宣化钢铁集团有限责任公司的二级生产单位，为国有独资企业，位于张家口市宣化区工业街1号，工商营业执照，安全生产许可证齐全有效。主要生产装置包括JN60-82型、JN43-804型、JN60-6型焦炉各2座，同时配套全负压煤气净化及副产品回收系统、焦油加工系统等。全厂共有配煤、第一炼焦、第二炼焦、煤气净化、运焦、环保等6个车间，设有安全管理科、生产技术科、设备动力科、综合办公室等管理部门。配煤车间共有职工112人，共有47条输送煤皮带，主要负责全厂6座焦炉的原料煤输送。M5皮带是给1至4号焦炉煤塔输煤的主皮带，总长420米，皮带通廊共长203米(地上部分约170米、地下部分约33米)。
二、事故发生经过及救援过程
(一)事故发生经过。
2015年3月25日19时45分，焦化厂配煤车间备煤一组甲班召开了班前会，20时正式接班，20时40分开车，开始给焦炉煤塔供煤。23时40分焦炉煤塔煤仓灌满后停车。26日约1时许，焦化厂煤气净化车间东初冷岗位工芦炬光在休息室听到嗵的一声响，循声音望去发现配煤车间皮带通廊内有火光后，立即用岗位座机向焦化厂值班调度南国华进行了报告。接到报告的厂值班人员侯占武和南国华随即赶到现场,确认为配煤车间的M5皮带发生火灾后，利用东初冷岗位座机通知了配煤车间中控人员(车间调度)张加成、配煤车间主任韩风国等人,并向宣钢公司消防队报警。张加成又通知了配煤车间备煤一组甲班班长郭宏和车间值班人员姚建军。郭宏在配煤盘岗位接到M5皮带着火通知后，立即电话向M5转运站配煤工吴秀荣询问了情况，让她和其他配煤工赶紧撤离现场。吴秀荣接电话后,发现大火已封门无法从楼梯逃生,情急之下,吴秀荣从值班室窗户跳下(窗口外下约3米处有一框架过梁),不慎坠落地面(高约22米)。
(二)救援过程。
郭宏通知完吴秀荣之后，和本班工人贾武拿了两具灭火器赶往M5皮带进行灭火。2人进至皮带通廊后发现烟气太大，到达着火点附近时发现使用灭火器已不足以灭火后撤出皮带廊。1时15分，郭宏、贾武从M5皮带通廊出来后碰上赶来的张加成，郭宏让张加成用手机拨打了宣钢公司消防报警电话。郭宏、张加成、贾武3人绕皮带廊外，准备去转运站外爬梯营救吴秀荣时，听到有物体高空坠地的声响，走近时发现是当班配煤工吴秀荣，张加成和郭宏将吴秀荣抬至路边，并于1时17分拨打了120急救电话。约1时20分左右，宣钢公司消防队赶到现场展开救火，随后赶来的120急救人员经现场救护后将吴秀荣送往宣钢职工医院急救。约3时20分，M5皮带通廊大火被扑灭，4时50分左右，吴秀荣经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
M5皮带坠砣上方北2米处皮带下方煤粉堆积，皮带运转过程中与堆积煤粉摩擦发热引燃M5皮带着火，转运站配煤工吴秀荣接电话后,发现大火已将岗位操作室门封死,无法从楼梯逃生，试图从窗户下到窗口外下约3米处框架过梁，不慎从高约22米高空坠落，是其死亡的直接原因。
(二)间接原因。
1、岗位工违反劳动纪律。M5皮带转运站岗位工吴秀荣没有按照安全管理制度及操作规程要求,定时(停车后)对皮带机进行巡查，未能在第一时间发现火情，并对其进行有效处置。
2、应急救援不及时。厂值班人员侯占武及厂调度南国华接到火灾报告后,没有立即启动应急救援预案,而是赴现场核实后电话通知配煤车间中控人员(车间调度)张加成，张加成又通知了备煤甲班班长郭宏，郭宏组织班组人员进行应急救援，错过了灭火最佳时机。
3、安全管理不到位。一是岗位工未及时清理皮带洒煤，致皮带下煤粉堆积;二是值班人员没有对岗位工遵章守纪情况进行检查，对岗位工习惯性违章行为未能及时发现和纠正。
4、火灾应急演练针对性不强，消防四懂四会四个能力知识普及不到位。配煤车间组织火灾事故应急演练局限于灭火器的操作使用，未组织火灾应急逃生演练，员工不能熟练掌握火灾应急逃生知识和技能。
5、劳动组织不合理。减员增效致该班组职工人员减少，岗位设置不尽合理。
(三)事故性质
这是一起由于安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)对企业内部人员处理建议。
1、郭宏,焦化厂配煤车间备煤一组甲班班长。对本班职工履行职责不到位的问题未予及时发现并纠正，停车期间没有对班组岗位进行巡查，对事故发生负有重要责任。建议焦化厂依据企业内部规定给予记过处分，经济处罚4400元，并报市安监局备案。
2、侯占武，焦化厂四级主办，当天厂级值班人员。接到火灾报告后，没有立即启动应急救援预案，延误了救援最佳时机，对本起事故负有重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予记大过处分，经济处罚12000元，并报市安监局备案。
3、姚建军，焦化厂配煤车间中控组组长，当天车间值班人员。没有对车间岗位进行巡查，对本起事故负有重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予记大过处分，经济处罚5400元，并报市安监局备案。
4、杨治国，焦化厂配煤车间安全员。现场安全检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予记过处分、经济处罚3600元，并报市安监局备案。
5、胡畔，焦化厂配煤车间安全生产主管。贯彻落实安全规章制度不力，对本起事故发生负重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予记过处分、经济处罚8000元，并报市安监局备案。
6、韩风国，焦化厂配煤车间主任。安全管理不到位，对岗位工存在的习惯性违章行为未能发现和纠正，对本起事故发生负重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予记大过处分、经济处罚15000元，并报市安监局备案。
7、王宁，焦化厂配煤车间党支部书记。对职工遵章守纪教育不到位，对本起事故发生负重要责任。按照安全生产党政同责有关规定，建议焦化厂依据内部规定给予记大过处分、经济处罚15000元，并报市安监局备案。
8、姜宝峰，焦化厂安全管理(消防主管部门)科长。安全监督检查不到位，对本起事故发生负重要责任。建议焦化厂依据内部规定给予警告处分、经济处罚4500元，并报市安监局备案。
9、闫小平，焦化厂副厂长。分管厂安全生产工作。履行安全管理职责不到位，对本起事故发生负重要责任。建议宣钢公司对其诫勉谈话，并依据企业内部规定经济处罚12600元，并报市安监局备案。
(三)对相关责任人的行政处罚建议。
10、李巨兵，焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。未认真履行安全管理职责，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计 3.16万元的罚款。
11、李智谦，焦化厂党委书记，分管厂党群工作。对职工思想教育工作不到位，对本起事故发生负领导责任。按照安全生产党政同责有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计 3.03万元的罚款。
(四)对事故单位的行政处罚建议。
焦化厂未认真落实安全管理制度，安全管理不到位，火灾事故应急演练针对性不强，火灾现场处置不及时，对本起事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议由市安监局对焦化厂处35万元罚款。
五、事故防范和整改措施
(一)宣化钢铁集团有限责任公司要认真汲取本起事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，立即在全公司开展彻底的“三项制度”落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，加强消防知识普及教育，确保各级安全责任制、安全管理制度、安全规程严格落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故。
(二)宣化钢铁集团有限责任公司要认真研究当前形势下减员增效与职工岗位设置之间的矛盾，探讨通过加大科技投入，采用新装备、新技术，提高科技含量促进减员增效机制的落实，确保安全生产。
(三)焦化厂要强化应急救援指挥机制，加强消防四懂四会四个能力知识和事故现场应急处置方案的培训，提高职工履职能力和应对突发事故的应变能力和自救互救能力。增强企业全员安全责任意识，临近岗位工要熟悉临近单位车间班组区域情况，确保发现事故征兆后及时准确上报、处置，最大限度降低事故损失。
(四)焦化厂要进一步加强职工的遵章守纪教育，增强教育的目的性、针对性、实效性，加大职工履行职责情况和执行劳动纪律的监督检查力度，解决岗位工思想麻痹、习惯性违章违纪的问题。