重庆市渝北区年香食品厂“11•3”较大窒息事故

一、事故情况

　　2012年11月3日下午13时许，重庆市渝北区年香食品厂工人在捞取泡菜池内腌制的萝卜过程中发生一起窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失100万元。

　　二、单位概况

　　重庆市重庆市渝北区年香食品厂2004年3月26日登记成立，公司类型属于个人独资企业，单位地址：渝北区王家镇大屋村(工业创业园)，经营范围及方式：加工蔬菜制品、销售本企业产品。重庆市重庆市渝北区年香食品厂取得有个人独资企业营业执照、全国工业产品生产许可证、机构代码证等证照，投资人姓名马德云。

　　三、事故经过

　　(一)事故发生经过

　　2012年11月3日中午13时许，重庆市重庆市渝北区年香食品厂厂长马德云安排工人阳帮全和王兴才到该厂泡菜池内捞取腌制的萝卜。该泡菜池高4m、长6m、宽3m、池内水深约3m，腌制的萝卜悬浮在盐水中。阳帮全、王兴才将封闭式泡菜池的两个井盖揭开后，在未用电风扇吹风换气的情况下，阳帮全便将竹梯子插进泡菜池，通过竹梯子进入泡菜池，由于池内缺氧，还未到池底便晕倒掉入池里。王兴才见状，立即去叫厂长马德云。马德云赶来后，立即通过竹梯子进入泡菜池施救，随即也晕倒在泡菜池内。王兴才再次跑到厂房外呼救，并叫来马德云妻子田丰琼及前来该厂探亲的田丰琼侄儿左小飞，左小飞见其姑父倒在池里，立即进入泡菜池救人，随后也昏倒在池内。现场工人立即拨打报警电话，消防、公安、卫生医疗等应急部门到达现场后，立即展开应急救援工作。当天下午15时，马德云、阳帮全、左小飞等三人先后被捞出泡菜池，经现场急救医生诊断三人均已死亡。

　　(二)死者基本情况

　　马德云，男，60岁，汉族，重庆市合川区人，身份证号510226195207074793;

　　阳帮全，男，55岁，汉族，重庆市渝北区人，身份证号510224195707172290;

　　左小飞，男，23岁，汉族，重庆市合川区人，身份证号500382198910032155。

　　四、事故性质及原因

　　本次事故是一起由于工人冒险作业，生产企业安全管理制度不健全，安全教育、安全管理和安全隐患排查不到位，救援措施不当造成的生产安全责任事故。

　　通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)分析认定，造成该次事故的原因如下：

　　(一)直接原因

　　物的不安全状态：泡菜池内一氧化碳浓度为68ppm、氧气浓度为0.3-0.4%、VOC(挥发性有机化合物)浓度为999.9ppm，氧气含量极低，极易造成人员窒息。

　　人的不安全行为：阳帮全、王兴才在进入泡菜池前没有对泡菜池内进行有效的通风换气、并检测池内空气，违章冒险作业;马德云和左小飞采用救援方法不当，在救援环境不明、未佩戴任何安全防护设备冒险进入泡菜池内进行救援。

　　(二)间接原因

　　1.通过对重庆市渝北区年香食品厂安全管理情况的调查，认为本次事故的间接原因为重庆市渝北区年香食品厂安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

　　(1)安全管理制度不健全。重庆市渝北区年香食品厂未建立安全生产责任制、未建立安全管理系列制度、未编制应急救援预案。

　　(2)安全教育培训不到位。重庆市渝北区年香食品厂未对阳帮全、王兴才等工人进行岗前安全教育培训，也未对工人进行日常安全教育和考核。

　　(3)没有进行安全技术交底。重庆市渝北区年香食品厂未对阳帮全、王兴才等工人进行必要的安全技术交底并签字确认，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　(4)安全隐患排查不到位。重庆市渝北区年香食品厂管理人员未开展日常安全检查和安全隐患排查整治。

　　(5)现场安全管理不到位。重庆市渝北区年香食品厂未配置专职或兼职安全生产管理人员，事故发生时没有及时发现和制止阳帮全、王兴才等工人违章冒险作业行为。

　　2.事故调查组对渝北区王家街道办事处等监管部门的安全监管履职情况进行了调查，认为渝北区王家街道办事处作为重庆市渝北区年香食品厂所在辖区的基层政府组织，按照属地管理原则，负责对辖区内安全生产工作进行监管，对安全生产监督管理过程中存在的问题及时协调、督促解决。在此次事故中，渝北区王家街道办事处在日常的安全监管中，没有督促渝北区年香食品厂建立和完善相关安全管理制度、应急救援预案和操作规程，没有督促渝北区年香食品厂对工人进行岗前安全教育培训、考核以及安全技术交底，存在监督检查不到位的情况。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理

　　(一)阳帮全，事故工人，安全意识淡薄，在开启泡菜池井口后，未对泡菜池内进行有效的通风换气、并检测池内空气就进入池内冒险作业，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于追究责任。

　　(二)王兴才，现场工人，安全意识淡薄，在开启泡菜池井口后，未对泡菜池内进行有效的通风换气、并检测池内空气情况下，任由阳帮全进入危险工作场所作业，并未制止后续施救人员进入泡菜池冒险施救，对本次事故负有责任，由用工单位给予辞退。

　　(三)马德云，重庆市渝北区年香食品厂厂长、独资投资人，该厂安全生产第一责任人，未建立健全本单位安全生产管理制度、应急救援预案和操作规程，安全督促检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第一、二、四、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：建立、健全本单位安全生产责任制;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于追究责任。

　　(四)重庆市渝北区年香食品厂作为生产经营单位，未对阳帮全等工人进行安全生产教育和培训，未向作业人员告知进入泡菜池作业的危险因素、防范措施、事故应急措施，没有为工人配备必要的防护用品，安全管理和隐患排查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第三十七条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第三十八条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对本次事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项“事故发生单位对事故发生负有责任的，发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”之规定，建议给予其罚款20万元的行政处罚。

　　(五)渝北区王家街道办事处在安全监管上有不到位的地方，建议对渝北区王家街道办事处作出向渝北区区委、区政府书面检查的处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

　　(一)重庆市渝北区年香食品厂应深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安全隐患，立即落实整改;

　　(二)重庆市渝北区年香食品厂应当进一步落实企业主体责任，建立健全本单位安全生产管理制度和操作规程;制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

　　(三)重庆市渝北区年香食品厂应建立强化企业内部安全管理,对本单位的工作人员按照相关规定，进行安全生产教育、培训，逐一进行安全技术交底;教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程;同时开展应急救援演练，切实提高从业人员的安全生产意识、安全作业水平和应急救援水平;

　　(四)重庆市渝北区年香食品厂应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全隐患和问题，应当立即处理和消除。

　　(五)渝北区质监局、渝北区王家街道办事处、渝北区王家街道办事处大屋村村委会等负有监管职能的单位应进一步强化属地管理，举一反三，落实监管责任，对本次事故暴露出来的安全监管薄弱环节，及时制定方案，并报相关主管部门，开展专项整治，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。