成安县鑫冶环保设备有限公司氮气窒息事故

2016年7月9日17时30分左右,成安县鑫冶环保设备有限公司在承建武安市广耀铸业有限公司600吨混铁炉除尘器升级改造项目过程中,发生一起氮气窒息事故,造成5人死亡,直接经济损失约500万元。

一、事故相关单位及建设项目概况
  (一)武安市广耀铸业有限公司(发包单位)。
  经营范围:生铁冶炼铸造、矿粉烧结、铁精粉洗选、球团、白灰、水渣销售、线材、钢坯生产销售;货物进出口贸易、制氧生产、高强度低松弛预应力钢绞线、高强度低松弛预应力钢丝生产销售、高延性冷轧带肋钢筋生产销售、冷拔钢丝生产销售。公司占地面积61.76万㎡,总资产35.0亿元,年产生铁137万吨,粗钢150万吨、线材120万吨,现有员工2000余人。
  (二)成安县鑫冶环保设备有限公司(承包单位)。
  经营范围:环保设备制造、销售;钢结构安装。现有职工人数2人(法人代表和总经理)。该公司所提供的邯郸市环境保护产业管理办公室颁发的“环保产品销售许可证”( 邯环许字2015-10)、河北省建设厅颁发的“安全生产许可证”(冀JZ安许证字〔2015〕000983-2),经查证均系伪造。从2013年12月至2016年5月,该公司先后完成了武安市广耀铸业有限公司4#高炉除尘器、3#烧结机机尾除尘器、3#烧结机地沟除尘器项目的建设施工。
  (三)建设项目情况。
  武安市广耀铸业有限公司全厂除尘系统升级改造项目,于2016年3月25日在武安市发展改革局办理了项目备案证(武发改投备字〔2016〕17号)。项目建设主要内容为:3#烧结机机尾、竖炉、4#高炉槽上移动小车、4#高炉炉顶上料、4#高炉出铁场、3#高炉出铁口、600T混铁炉、炼钢转炉等部位除尘器。委托河北奇正环境科技有限公司进行了环境影响评价,编制了《环境影响报告表》。武安市环保局出具了审批意见(武环表〔2016〕19号)。此次事故600吨混铁炉除尘器升级改造项目是上述项目的一部分,建设内容为新建8000㎡布袋式脉冲除尘器代替原来3000㎡布袋式脉冲除尘器。事故发生时,该项目处于建设收尾阶段。
  2016年3月13日,成安县鑫冶环保设备有限公司通过议标形式,获得武安市广耀铸业有限公司600吨混铁炉除尘器项目建设资格,双方签订了产品买卖合同,合同总金额85万元,工程周期70天。签订合同后,成安县鑫冶环保设备有限公司经理王志敏将项目现场施工转包给王昆、米俊超施工队(转包费包括人工费、辅料费用总计25万元,作业人员10名),该施工队无工商营业执照和资质。4月1日,王昆、米俊超带领施工队开始施工,六月初因施工进度缓慢,王志敏介绍由周继峰带领的另一个施工队伍给王昆、米俊超,让周继峰队伍承揽除尘器管道制作并安装施工。6月25日前后,除尘器平台制作完成后,武安市广耀铸业有限公司项目负责人李剑英,通知炼钢厂主管设备厂长许好安排人员将缓冲罐前氮气管线接通,并将氮气送到缓冲罐,作为除尘器脉冲阀的气源,为该项目交工前的设备调试作准备。
二、事故经过、救援过程及报告情况
  (一)事故发生经过。
  2016年7月9日,工程施工进入收尾阶段,施工现场分两组分别进行安装和调试作业。一组由周继峰带领(薛龙、霍东海、李瑞意、许江涛)从除尘风机人孔进入,通过除尘器箱体到除尘器管道内部,从事管道焊接作业。周继峰队伍中的韩五的、张川、王继波、董涛和冯月娇等5名人员在除尘器箱体外进行辅助作业;另一组由王昆带领米俊超、米松超、米艳平等3名人员,在除尘器箱体外从事除尘器卸料电机、输送电机、物料输送方向、反吹系统严密性及除尘器反吹脉冲阀门等设备调试。
  14时30分左右,王昆进入除尘器箱体内通知正在作业的人员,告知他们下午要试车、灰斗里不能下人、不能往灰斗丢东西。15时左右,王昆从除尘器管道出来后,对除尘器外部现场施工人员进行相同内容的告知;16时30分左右,王昆到除尘器顶部调试脉冲阀;17时左右,王昆安排米俊超打开缓冲罐阀门送气,开始调试。在调试脉冲反吹系统时,发现多个脉冲阀门漏气,由于维修漏气脉冲阀时间较长,造成大量氮气进入除尘器箱体内部积聚,导致正在除尘器箱体入口管道内进行焊接作业的周继峰及本队其他人员共5人窒息。
  17时25分左右,因安装风机出口管道要使用导链,周继峰施工队人员韩五的通过除尘风机人孔进入除尘器内取导链。进入除尘器箱体后,感觉头晕,随后晕倒在卸料灰斗内,缓醒过来后,赶紧电话向吊车司机张川进行求救,随后发现周继峰和薛龙也倒在除尘器箱体底板上。
  (二)事故救援过程。
  在除尘器箱体外作业的吊车司机张川得知情况后,急忙到除尘风机出口管道施工处,喊人救援,并告知正在现场的成安县鑫冶环保设备有限公司经理王志敏:除尘器里边出事了!此时,在地面进行作业的周继峰队伍中的王继波、董涛、冯月娇三人听到求援声后,一起进入除尘器管道内部施救。进入管道后,董涛感觉头晕,三人立即返回,并继续呼救。在此过程中韩五的自己从除尘风机人孔爬出管道,经过短暂休息后也参加了事故救援;王志敏得知情况后,急忙打电话给米俊超说出事了,让其关闭缓冲罐阀门,停止供气,组织救援,并拨打了120急救电话;武安市广耀铸业有限公司炼钢厂厂长史献生得知情况后,立即带有关人员携带空气呼吸器赶到现场,王昆、米俊超与武安市广耀铸业有限公司人员配戴空气呼吸器进入除尘器箱体内,展开救援,先后救出周继峰等5人,并进行现场急救。约十分钟后,救护车赶到现场,将5人分别送往武安市安康医院、武安市第一人民医院、武安市中医院。约20时左右,经抢救无效,5人先后死亡。
  (三)事故报告情况。
  由于事故受伤人员较多,武安市广耀铸业有限公司忙于事故救援、安排善后等有关事宜,未及时上报事故情况,迟至7月10日4时30分将事故情况上报,形成迟报事故。
三、事故原因和性质
  (一)直接原因。
  在进行除尘器脉冲阀调试作业中,多个脉冲阀泄漏,大量氮气进入除尘箱体内(有限空间),导致正在进行除尘箱体与进气管道焊接的5名人员作业窒息死亡。
  (二)间接原因。
  1、成安县鑫冶环保设备有限公司使用伪造的“环保产品销售许可证”、“安全生产许可证”等证件承包工程,违法将工程转包,未建立安全生产三项制度,主要负责人未取得安全生产管理人员培训合格证书,未对有限空间作业相关人员进行专项安全培训,现场未设置专(兼)职安全生产管理人员。
  2、王昆、米俊超带领的施工队违法承包工程,未按有限空间作业制定调试方案和办理相关票证,未分析此次有限空间作业存在的危险有害因素,未提出消除和控制危害的措施,未充分将存在的危险有害因素和防控措施告知现场作业人员。在进行除尘器脉冲阀调试作业时未确认气体介质种类,未组织箱体内人员撤离,未严格落实特种作业人员持证上岗制度。
  3、周继峰带领的施工队在进行管道焊接作业前,未办理有限空间作业票;设备调试期间,未带领管道内作业人员撤离;对按规定对本队伍施工人员进行安全培训,未严格落实特种作业人员持证上岗制度。
  4、武安市广耀铸业有限公司对建设项目及外包单位安全生产统一协调、管理不到位。资质审查不严,安全培训教育不全面,现场安全监管缺失。未在氮气缓冲罐区域设置安全警示标识,对氮气的安全使用疏于管理。未及时发现和制止施工队伍违章指挥、违章作业等问题。
  5、武安市大同镇党委、政府未全面履行属地监管职责,对建设项目及外委施工疏于监管,未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。
  6、原武安市工信局(现改为工业促进局)未全面履行行业安全监管职责,未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。
  7、武安市安监局未认真贯彻落实邯郸市人民政府《印发〈关于进一步加强对发包承包施工单位安全生产监督管理的规定〉的通知》,未发现和消除该项目建设中的安全隐患和问题。
  (三)事故性质。
  经调查认定,这是一起违法转包承包、违章指挥和作业、现场安全管理缺失造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
  (一)建议免予追究责任人员。
  周继峰,承揽除尘器管道制作安装施工包工头。其带领的施工队在进行管道焊接作业前,未办理有限空间作业票;在除尘器脉冲阀调试期间,未带领管道内作业人员撤离;对本队伍施工人员安全培训不到位,未严格落实特种作业人员持证上岗制度。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡,免于追究相关责任。
  (二)建议由司法机关处理的责任人员。
  1、王昆,600吨混铁炉除尘器升级改造项目现场施工包工头,与米俊超一起负责除尘器项目现场施工。违法承包工程,未严格落实特种作业人员持证上岗制度,未按有限空间作业制定调试方案和办理相关票证,未分析有限空间作业危险有害因素、控制措施和告知现场作业人员。在进行除尘器脉冲阀调试作业时,王昆在未确认气体介质种类和未组织箱体内人员撤离情况下,安排米俊超打开储存着氮气的缓冲罐阀门,开始送气调试除尘器脉冲阀,多个脉冲阀泄漏氮气导致事故发生。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
  2、米俊超,600吨混铁炉除尘器升级改造项目包工头,与王昆一起负责除尘器项目现场施工。违法承包工程,未严格落实特种作业人员持证上岗制度,未按有限空间作业制定调试方案和办理相关票证,未分析有限空间作业危险有害因素、控制措施和告知现场作业人员。在进行除尘器脉冲阀调试作业时,米俊超在未确认气体介质种类和未组织箱体内人员撤离情况下,受王昆安排打开储存着氮气的缓冲罐阀门,开始送气调试除尘器脉冲阀,多个脉冲阀泄漏氮气导致事故发生。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。
  3、王志敏,成安县鑫冶环保设备有限公司经理,负责公司全面工作。使用伪造“环保产品销售许可证”、“ 安全生产许可证”等证件承包工程,违法将工程转包,未组织建立安全生产三项制度,作为企业主要负责人未取得安全生产管理人员培训合格证书,未组织有限空间作业人员进行专项安全培训,现场未设置专(兼)职安全生产管理人员。对事故发生负有重要责任,涉嫌重大责任事故罪和伪造证件罪,建议由司法机关追究刑事责任。
  4、李剑英,武安市广耀铸业有限公司钢后设备处处长,负责钢后设备管理全面工作。作为公司600吨混铁炉除尘器升级改造项目负责人,项目组织协调、管理不到位,对成安县鑫冶环保设备有限公司资质审查把关不严,未督促施工单位制定施工方案,未组织安排安全管理人员加强现场监管,未督促落实有限空间作业安全保障相关措施,对此次事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关追究刑事责任。

班组长、车间主任、生产经理入刑案例
案例一:2020年12月9日11:40左右,厚成科技(南通)有限公司六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中,滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上,导致氟化氢中毒,造成1人死亡。

入刑人员:
于亮亮,班组长。
违反检维修制度,默认秦进锋违规代签维修工单,未到检维修作业现场进行安全交接、确认和检查;未严格执行过滤器滤芯操作规程,未督促作业人员落实防护措施,对事故的发生负有主要责任。
处理建议:因涉嫌刑事犯罪,建议由司法机关追究其刑事责任。

刘林,生产经理。安全生产法定职责履行不到位,安全检查不到位,对有毒气体长期报警的隐患未及时整改;对滤芯更换操作规程的制定审核把关不严,未按规定组织开展滤芯更换操作规程培训,对事故的发生负有主要责任。
处理建议:因涉嫌刑事犯罪,建议由司法机关追究其刑事责任。

案例二:2018年3月1日12时20分,迁安市天良建筑机电安装工程有限公司在其承包的唐山华熠实业股份有限公司苯加氢车间酸性污水暂存罐管道改造作业过程中发生爆燃引发火灾事故,造成4人死亡,1人受伤,直接经济损失约537.25万元。

入刑人员:
魏某佳,唐山华熠公司苯加氢车间副主任。作为施工现场具体负责人,作业现场安全交底不到位、不规范;未对迁安天良公司的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查;未对作业过程进行全过程监督,对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关追究刑事责任。

案例三:2020年3月30日22时10分,江阴市西城钢铁有限公司一炼钢电炉碳粉罐发生中毒窒息事故,造成2人死亡。


入刑人员:
沈某,西城钢铁公司特种车辆调度室总调度,公司碳粉准备作业负责人,在采用氮气新工艺进行充碳作业前,未按照规定组织编制新的安全操作规程,也未进行专门培训和考核,仍然安排碳粉准备作业人员照常上岗作业,对本起事故的发生负有直接责任。 由公安机关对其立案侦查,追究刑事责任。

案例四:2019年5月2日凌晨1时10分左右,神木市陕西恒源投资集团电化有限公司2#电石炉发生一起烧伤事故,造成多人不同程度烧伤。事发后伤员全部送往医院救治。


入刑人员:

近日,榆林二三里从神木市人民法院一审判决了解到,该事故导致在场员工五人死亡,十五人不同程度受伤,车间主任孟某平被判处有期徒刑一年又六个月。神木市人民法院认为,孟某平在恒源电化有限公司生产、作业过程中,违反安全管理相关规定及安全生产管理事项,致使发生重大事故,造成五名被害人死亡及十五名被害人不同程度受伤的严重后果,其行为已构成重大责任事故罪。最终依照相关法律一审判决,孟某平犯重大责任事故罪,判处有期徒刑一年又六个月。


案例五:2019年5月10日9时许,在丰满板纸公司污水处理车间,机修工张某1在加装排水管上的闸板阀过程中,违章擅自进入封闭的污水池彩钢房,后中毒坠入池内引发事故,污水处理车间工人房自来、钱某在未采取任何防护措施的情况下,违规进入污水池盲目施救导致事故扩大。该事故造成张某1、房自来、钱某死亡。经鉴定,张某1心血中检出硫化氢及甲硫醚,房自来心血中检出甲硫醚,钱立忠心血中检出甲硫醚,分析三人生前有吸入硫化氢气体的过程,死亡原因为溺死。


入刑人员:
被告人金俊安作为丰满板纸公司污水处理车间主任,安全教育培训不到位,致使员工对有限空间内有毒有害气体的危害性认识不足,在房自来、钱某进入有限空间内救人前没有及时告知配戴防毒面具,造成房自来、钱某二人因盲目施救而中毒后跌入污水池内溺亡,对事故的发生和扩大负有主要责任。

被告人金俊安作为丰满板纸公司污水处理车间主任,在生产、作业中违反有关安全管理的规定,发生重大伤亡事故,致三人死亡,情节特别恶劣,其行为已构成重大责任事故罪根据本案的事实及情节,依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款,第六十七条第一款,第第七十二条第一款、第七十三条第二款、第三款的规定,判决如下:被告人金俊安犯重大责任事故罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年。(缓刑考验期限,从判决确定之日起计算。)

案例六:2019年7月23日晚,常熟市泽众针织整理有限公司梳毛机生产线带班覃某在该公司白坯烫光车间上班期间,在梳毛机操作作业时手臂被梳毛机辊轮卷入导致受伤,后经送医院抢救无效于当晚死亡。

入刑人员:

经侦查,被告人赵学松作为常熟市泽众针织整理有限公司厂长,负责公司日常生产经营活动,未履行安全生产管理职责,疏于安全生产管理工作,未及时发现并消除梳毛机出布口辊轮处防护栏缺失的事故隐患,未按规定为职工发放符合要求的劳动防护用品,对职工安全教育培训不到位,导致事故的发生。


被告人赵学松作为直接负责的主管人员,安全生产条件不符合国家规定,发生致1人死亡的重大事故,其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定,应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任。判处有期徒刑八个月,缓刑一年。