广西金川有色金属有限公司2018年3.4生产安全事故调查报告
2018年3月4日凌晨5时50分，广西金川有色金属有限公司(以下简称“广西金川公司”)熔炼炉西端墙发生熔体泄漏事故。16时30分，泄漏到安全渣坑内的熔体遇水发生蒸汽爆炸事故，造成13人被蒸汽灼烫或挫裂伤。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委副书记廖立勇立即作出重要批示，要求全力救治伤员，查明事故原因，追究责任人责任，吸取教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。3月6日，国务院安委办全国“两会”督导检查组第七组组长、国家安监总局监管三司司长孙广宇，在自治区安监局党组书记李万春和市人民政府副市长张海的陪同下到事故现场了解、核查事故相关情况，并作出重要指示，要求加快事故调查，查明原因，定性准确，依法依规进行处理。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故概述
（一）事故发生时间：2018年3月4日16时30分。
（二）事故发生单位：广西金川公司。
（三）事故发生地点：广西金川公司冶炼厂。
（四）事故类别：蒸汽爆炸。
（五）受伤人数：13人(其中4人重伤)。
（六）事故直接经济损失：71.1789万元（其中设施设备损失：15.0287万元，伤员救治费：56.1502万元）。
二、事故单位、外包施工单位及有关人员基本情况
（一）广西金川公司基本情况
广西金川公司由金川集团股份有限公司控股的中外合资企业，法定代表人：万爱东，统一社会信用代码：91450600554724510R，公司类型：有限责任公司，2010年5月11日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区企沙工业园区，营业期限从2010年5月11日至2060年5月10日。公司主要从事金属铜冶炼(有色金属冶炼企业)，2013年10月18日点火投产， 2015年达到项目设计能力，年产阴极铜40万吨，硫酸160万吨。现有从事冶炼、收尘、制酸、电解、起重、锅炉等46个不同性质的工种作业；主要设备设施有闪速熔炼炉、闪速吹炼炉、阳极炉、倾动炉5台冶金炉窑，6台余热锅炉，一套磨矿浮选系统、电解系统、化工制酸系统、制氧系统。
广西金川公司按照规定设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，负责全公司日常的安全生产管理工作，各级安全生产管理人员均持有《安全生产知识和管理能力合格证》。公司取得了二级安全生产标准化企业证书。
发生事故的冶炼厂是广西金川公司下属单位，冶炼厂熔炼炉从2013年10月18日投产至今，只进行日常维护检修，未进行过大修。事故中广西金川公司有 4人受伤。
（二）外包施工单位基本情况
桐庐春江硅酸铝保温有限公司（以下简称“桐庐春江公司”）：统一社会信用代码：91330122720040000P，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2005]160013，资质类别及等级：防水、防腐、保温工程专业承包贰级，法定代表人：朱勇军，生产检修范围内容：脚手架搭建、保温设备安装等。与广西金川公司签订施工协议，长期在广西金川公司承担设备检维修工作。事故造成该公司3名工人受伤。
中冶宝钢技术服务有限公司（以下简称“中冶宝钢公司”）：统一社会信用代码：913101131334010860，营业执照证件编号：13000000201512250640，安全生产许可证编号：（泸）JZ安许证字 [2017]012176，资质类别及等级：冶金设备、工业炉窑维修安装等承包A特级，法定代表人：高武久，生产检修范围内容：熔炼炉端墙立水套更换等。与广西金川公司签订施工协议，长期在广西金川公司承担设备检维修工作。事故造成该公司2名工人受伤。
铜陵万达科技工程有限公司（以下简称“铜陵万达公司”）：统一社会信用代码：91340700704932308B，营业执照注册号：340700000035871，安全生产许可证编号：（皖）JZ安许证字 [2006]003513，资质类别及等级：特种设备（锅炉）安装、改造、维修工程专业承包壹级，法定代表人：项和平，生产检修范围内容：熔炼收尘设备、余热锅炉的检修等。与广西金川公司签订施工协议，长期在广西金川公司承担设备检维修工作。事故造成该公司4名工人受伤。
（三）事故受伤人员基本情况
1．陆关栋，男，56岁，桐庐春江硅酸铝保温有限公司员工，在广西金川公司项目部负责保温安装工作，在这起事故中背部烫伤。3月7日，从防城港市第一人民医院转到广西医科大学第一附属医院救治，目前在广西医科大第一附属医院普通病房继续救治，各项体征稳定。
2.陆君芳，男，57岁，桐庐春江硅酸铝保温有限公司员工，在广西金川公司项目部负责保温安装工作，事故中背部烫伤。3月7日，从防城港市第一人民医院转到广西医科大学第一附属医院救治，目前在广西医科大第一附属医院普通病房继续救治，各项体征稳定。
3.陆杜斌，男，29岁，桐庐春江硅酸铝保温有限公司员工，双手掌部分轻度烫伤，3月4日晚在防城港市第一人民医院陪护，后感觉不适遂入院治疗，经过简单治疗后，3月5日即办理出院手续。
4.陈希国，男，45岁，铜陵万达工程科技有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼收尘设备、余热锅炉的检修工作，在这次事故中面部、左右手腕、颈部烫伤。3月8日，从防城港市第一人民医院转到广西医科大学第一附属医院救治，因病情好转，已于 3 月 19日从广西医科大第一附属医院转至防城港市中医院，目前各项体征稳定。
5.陈朝旺，男，48岁，铜陵万达工程科技有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼收尘设备、余热锅炉的检修工作，在这次事故中面部、左右手腕、颈部烫伤。3月8日，从防城港市第一人民医院转到广西医科大学第一附属医院救治，目前在广西医科大第一附属医院普通病房继续救治，各项体征稳定。
6.陈青君，男，45岁，铜陵万达工程科技有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼收尘设备、余热锅炉的检修工作，在这次事故中面部、左右手腕、颈部烫伤。目前在防城港市中医院治疗，各项体征稳定。
7.陈朝军，男，45岁，铜陵万达工程科技有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼收尘设备、余热锅炉的检修工作，在这次事故中面部、左右手腕、颈部烫伤。3月13日已从防城港市中医院办理出院手续。
8.王冬冬，男，31岁，中冶宝钢技术服务有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼炉端墙立水套更换工作，在这次事故中双手烫伤。目前在防城港市第一人民医院治疗，各项体征稳定。
9.苗敬海，男，45岁，中冶宝钢技术服务有限公司员工，在广西金川公司项目部负责熔炼炉端墙立水套更换工作，在这次事故中双手、面部烫伤。目前在港口区人民医院治疗，各项体征稳定。
10.刘士华，男，31岁，广西金川有色金属有限公司员工，在广西金川公司冶炼厂担任冶炼班横班长，负责生产操作冶炼班长工作，在这次事故中双手、面部浅二度烫伤。目前在防城港市中医院治疗，各项体征稳定。
11.林涛，男，28岁，广西金川有色金属有限公司员工，在广西金川公司冶炼厂负责吹炼炉前后工工作，在这次事故中左下肢腓骨骨折、脸局部烫伤。目前在防城港市中医院治疗，各项体征稳定。
12.罗世建，男，28岁，广西金川有色金属有限公司员工，在广西金川公司冶炼厂负责生产操作横班长工作，在这次事故中双手挫裂伤、脸挫伤。3月12日已从港口区人民医院办理出院手续。
13.陈传旭，男，32岁，户籍所在地：广西防城港市港口区企沙镇坳顶村，广西金川有色金属有限公司员工，在广西金川公司冶炼厂负责冶炼厂阳极炉工作，在这次事故中手轻微挫伤。3月5日已从港口区人民医院办理出院手续。
三、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过。
2018年3月3日20时至3月4日8时，由广西金川公司冶炼厂运行乙班（夜班）组织熔炼炉生产，生产负荷准备逐步提高至正常负荷，但是没有及时增加冷料的配比，导致入炉混合铜精矿硫铜比持续偏高，于3月4日凌晨1时，熔炼炉熔体温度开始上升，3时，炉渣温度1330℃，铜锍温度1295℃，均超过“三区变量控制”参数中的安全控制区域（作业指导书要求的控制范围：炉渣温度1280-1310℃、铜锍温度1250-1280℃），炉渣和铜锍温度超过安全控制区域后，当班炉长闫红生只在4日凌晨3时增加2%的吹炼渣后，未再按冶炼厂熔炼炉生产作业指导书要求，采取降低反应塔油量和总风量、增加烟灰投入量等措施降低炉渣和铜锍温度，特别是在4时炉渣温度进入危险控制区域（炉渣温度危险区≥1330℃）和5时铜锍温度进入危险控制区域(铜锍温度危险区≥1300℃)后，未向冶炼厂领导及工艺技术人员报告，商定处置措施，为完成当班生产效益，放任炉温持续升高。5时铜锍温度达到1309℃后，当班炉长闫红生也只采取增加1000立方/小时的风量和降低5个氧耗量两个措施降低炉温，但炉温不降反升，致使在5时45分，熔炼炉西端墙炉壳表面发红，当班炉长闫红生随即组织熔炼炉紧急停料、炉后排渣，同时安排岗位人员取用应急工器具和物资开展应急工作。5时50分高温熔体熔穿炉壳外溢，并迅速扩大至长约0.6米、宽约0.4米的缺口，无法进行封堵。为防止高温金属熔体遇水爆炸，冶炼乙班班长黄仕宁和当班看水工立即将熔炼炉西端墙水套进行停水处理，高温熔体烧坏水套后流入到一楼安全渣坑、一楼地面和二楼平台。高温熔体辐射热引燃动力电缆，造成熔炼系统全面停电，导致炉内熔体未能正常从排放口安全排出，5时55分左右，炉长闫红生报告中控室并组织现场人员撤离出厂房至安全位置。
6时06分，冶炼厂负责安全技术的副厂长张建平接到报告后赶到事故现场，安排班组在一楼北侧和二楼南侧利用消防水带对厂房大型立柱进行冷却保护，6时30分，冶炼厂其他厂长和管理人员及广西金川公司相关领导陆续赶到现场，安排人员监测，让熔体自然冷却。7时20分，高温熔体停止流出。此时熔炼炉流出的100多吨高温熔体开始自然冷却。
3月4日9时，一、二楼西侧和安全渣坑的高温熔体表面开始凝固，冶炼厂开始组织班组对一楼和二楼安全通道进行清理。3月4日12时，桐庐春江公司、中冶宝钢公司、铜陵万达公司等检修单位办理进厂检修作业手续后，陆续进入二楼搬运工器具、搭设脚手架，配合冶炼厂班组清理现场。3月4日11时，为了加快熔体冷却速度，减少设备设施损失，冶炼厂横班长刘士华通过公司调度申请并经公司副总经理杨继宁和安全生产部经理陆卫明同意，出动一台消防水罐车(载重6吨)对一楼安全通道的熔体表面、炉体基础立柱上的熔体表面和安全渣坑熔体表面喷洒水降温。午饭后，冶炼丙班安排李维林和张振路配合用消防水车喷水降温，其他人员则开始清理钢梁表面及炉体基础的挂渣，两人先后分别在13时30分和14时30分左右配合喷水降温，其中一车水全部喷洒入南侧安全渣坑，另一车喷洒在炉体西端墙下方漏渣处。15时20分，冶炼丁班岗位工覃国庆、杨树武、徐文泽、文武等4人配合将第四车消防水喷洒入安全渣坑(安全渣坑长37米，宽19米、深1.5米)，底部垫干砂，呈北高南低，安全渣坑高温熔体南侧最大厚度0.8米。3月4日16时30分，消防冷却水从安全渣坑围堰墙体垫砂流入南侧熔体底部，水遇上高温熔体瞬间急剧气化膨胀，无法释放能量随即发生蒸汽物理性爆炸，喷射高温蒸汽将在二楼正在进行清理、检修的包括广西金川公司、桐庐春江公司、中冶宝钢公司、铜陵万达公司在内的13名作业人员灼烫或挫裂伤。
（二）事故应急救援经过。
蒸汽物理性爆炸事故发生后，广西金川公司和外委施工企业立即组织将伤员送到港口区人民医院、市第一人民医院和市中医院救治。市委、市政府高度重视，指示市卫计委派出优秀医务人员全力进行抢救，并协调广西医科大学烧伤专家连夜赶赴防城港对受伤人员进行会诊，制定治疗方案。事故当天，3月4日18时40分，接到市委值班室的事故通报后，市安监局局长黄洪海和副局长黄雪峰分别率队到广西金川公司事故现场和市第一人民医院、市中医院组织伤员救治和核查事故情况。
（三）事故报告情况。
3月4日凌晨5时50分，广西金川公司冶炼厂熔炼炉发生熔体泄漏并引燃动力电缆，造成熔炼系统全面停电，导致炉内熔体未能正常从排放口安全排出，高温溶体不受控的泄漏到一、二楼地板和安全渣坑内。炉体泄漏工艺事故发生后，广西金川公司未向公安消防及安监局等部门报告事故。下午16时30分，安全渣坑高温金属熔体遇水发生蒸汽物理爆炸，并造成13人不同程度受伤后，广西金川公司也未依据事故报告有关规定，向安监部门等政府机构报告事故情况。在3月4日18时40分，市委值班室接到市卫计委关于广西金川公司伤者救治情况报告后，市委值班室电话要求市安监局安排人员前往核查事故情况，市安监局办公室主任曹海成向广西金川公司安全生产部安全员王发成、公司副总经理杨继宁电话查询后，才得知冶炼厂发生蒸汽喷射伤人事故。3月5日7时50分，广西金川公司才向市安监局提交书面事故报告。
四、事故性质和原因分析
（一）事故性质
这是一起高温金属熔体泄漏工艺事故后，生产单位应急处置不当，风险判断不足，冒险蛮干，盲目赶工，违规对安全渣坑熔体进行喷水冷却，从而导致发生蒸汽喷射伤人的一般生产安全责任事故。
（二）直接原因
事故直接原因是：冷却水遇上高温熔体瞬间气化膨胀，大量能量无法释放，发生蒸汽物理性爆炸，喷射出的蒸汽及炉渣灼伤、挫伤到作业人员。
3月4日凌晨5时50分，广西金川公司冶炼厂熔炼炉西侧炉墙水套内表面的耐火材料及挂渣被烧穿，西侧炉墙1.1米处炉壳（拱底以上）失去耐火材料和挂渣的隔热被熔穿，高温熔体泄漏至一楼安全渣坑、地面和二楼平台，高温熔体热辐射引燃并烧毁一、二楼电缆，造成熔炼系统全面停电。为了保护厂房支柱和减少设备设施损失，广西金川公司冶炼厂组织人员出动4车次消防水罐车(载重6吨/车)对一楼安全通道的熔体表面、炉体基础立柱上的熔体表面和安全渣坑熔体表面喷洒水降温。消防冷却水从安全渣坑围堰墙体周边垫砂流入南侧熔体底部，由于安全渣坑内的熔体较厚（0.8米高），表面虽凝固结壳，但熔体底部中心位置还处于高温金属熔体状态。当冷却水遇上高温熔体时，瞬间汽化膨胀，大量能量无法释放，随即发生蒸汽物理性爆炸，蒸汽及炉渣喷射造成二楼作业人员灼伤、挫伤。
（三）间接原因
1．岗位作业人员未认真履行岗位职责，未严格执行工艺纪律，发现炉体温度异常时未及时采取有效措施，贻误炉窑调整控制最佳时机，导致熔体泄漏工艺事故，是此次事故发生的根本原因。
一是当班炉长闫红生发现炉温有上升趋势，不按规程及要求进行调整，却怀着侥幸心理，仅对总风量、氧单耗、以及吹炼炉渣冷料进行小幅调整。在炉渣、铜锍温度进入红色危险区域时，仍未立即采取降生产负荷或停料等紧急措施进行有效处置，也没有把真实数据汇报冶炼中控室及相关人员，为完成当班产量、规避绩效考核，弄虚作假，编报虚假数据，隐瞒熔体温度偏高的事实真相，贻误炉窑调整控制最佳时机，导致熔体泄漏工艺事故。
二是炉后操作工、炉前操作工责任心不强。炉后操作工、炉前操作工在发现铜渣温度上升过快，进入危险控制区域范围的情况下，没有履行岗位职责，没有向班长以及中控制室汇报，安全责任不落实。班长、炉长以及中控室人员，没有对混合精矿成分异常引起足够重视，混合精矿硫铜比连续异常达9个小时，也没有汇报和追查原因，并采取相应措施。配加料岗位没有执行混合精矿配料指令，导致炉温持续升高。从3月3日20时开始，生产负荷逐步提高至正常负荷，没有及时增加冷料的配比，导致入炉混合铜精矿硫铜比持续偏高，至4日4时一直维持在1.26以上，严重偏离配料单的指导范围（漏渣前最后一次配料单的混合精矿的硫铜比为1.05），高价硫化物持续增多，燃烧产生大量热量，在不采取相应措施的条件下（增加烟灰量、减少燃油或降低负荷），必然会使铜渣温度持续上升。虽然在漏渣前将混合精矿的硫铜比调整为1.05，但已无法立即降低炉温。
2．广西金川公司工艺事故应急处置措施不当。冶炼厂没有按要求制订《冶炼炉熔体泄漏应急救援预案》，所制订的《高温熔体渗漏现场应急处置方案》和《闪速熔炼炉、吹炼炉漏炉工艺事故应急处置措施》，没有针对冶炼炉熔体泄漏事故进一步分析可能产生的直接后果以及次生、衍生后果，评估各种后果的危害程度和影响范围，提出防范和控制事故风险措施。广西金川公司对一楼厂房支柱和泄漏熔体进行冷却降温时，没有进行现场安全确认的情况下，同意横班长刘士华出动消防水车喷水降温，横班长及参与喷洒水的操作人员未意识到此操作存在的巨大风险，违章指挥和违章操作，冒险蛮干，使大量冷却水流到安全渣坑，最终导致蒸汽爆炸事故发生。
3．广西金川公司安全风险辨识不到位。高温熔体泄漏事故发生3小时后，广西金川公司未对事故现场和安全渣坑泄漏熔体是否达到安全状态进行确认，为赶检修工期，允许外委施工队伍和冶炼厂班组(部分人员不按要求穿戴劳保品导致伤害加重)进入事故现场进行检修、清理作业，导致事故进一步扩大。
4．广西金川公司冶炼厂未将熔炼炉生产过程中炉渣温度、铜硫温度等控制参数实时传输至中控室，未对熔炼炉当班炉长、班长及炉前、炉后工履行岗位职责，严格执行设备设施的安全操作规程情况进行实时监控、制约。同时熔炼炉动力、照明电缆在架空、桥架敷设时，未按《铜冶炼安全生产规范》(GBT 29520-2013)5.2.2即《爆炸危险环境电力装置设计规范》(GB50058-2014)5.4.7：“在架空、桥架敷设时电缆宜采用阻燃电缆”要求，采用阻燃电缆敷设，致使熔体泄漏产生的热辐射引燃电缆，捞渣机不能运行，事故状态下炉内熔体不能及时排出，造成熔体泄漏工艺事故进一步扩大。
5．广西金川公司管理制度执行落实不到位。广西金川公司及冶炼厂两级管理人员在生产过程中，对管理制度检查落实不到位，未适时按照熔炼炉控制参数和安全操作规程进行巡检，造成当班炉长闫红生、乙班班长黄仕宁和横班班长刘士华长时间的违章指挥、违章操作行为没有及时发现和有效制止。中控室当班人员对工艺三区变量参数监督、制约措施不到位，对炉温变化未适时跟踪掌握，及时发现并报告重大安全生产隐患异常情况，通知当班炉长和班长按生产作业指导书要求采取降温措施，延误消除重大安全隐患的时机。
6．广西金川公司对设施设备日常维护不到位。事故渣坑内安全沙局部不平整,导致熔体流入安全坑后局部区域积聚过厚，也暴露出公司对安全坑日常关注程度不够，工作落实不到位。
五、责任认定和处理建议
（一）广西金川公司在3月4日凌晨5时50分，冶炼厂熔炼炉西侧发生高温熔体泄漏事故及4日16时30分，安全渣坑高温熔体遇水发生蒸汽爆炸，导致13人不同程度受伤后，未依法在规定时间内向安监等政府部门报告事故情况，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，建议由防城港市安监局依法予以行政处罚。
（二） 广西金川公司安全管理制度和铜冶炼安全生产规范执行落实不到位，未将熔炼炉生产过程中炉渣温度、铜硫温度等控制参数实时传输至中控室，并将当班人员履行职责情况进行实时监控和制约；安全风险辨识和设施设备日常维护不到位；未按要求制订《冶炼炉熔体泄漏应急救援预案》，工艺事故应急处置措施不当。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六款和《铜冶炼安全生产规范》(GBT 29520-2013) 5.2.2--a)、5.4.1--C)、5.4.1--e)、6.1.1、6.1.3--a)、6.1.3-- b)、7.2.6-- a)条的规定，对事故发生负有主要责任，建议由防城港市安监局依法予以行政处罚。
（三）当班炉长闫红生发现熔炼炉温有上升趋势，不按规程及时要求进行调整，却怀着侥幸心理，仅对总风量、氧单耗、以及吹炼炉渣冷料进行小幅调整。在炉渣、铜锍温度进入红色危险区域时，仍未立即采取降生产负荷或停料等紧急措施进行有效处置。也没有把真实数据汇报冶炼中控室及相关人员，为完成当班产量、规避绩效考核，弄虚作假，编报虚假数据，隐瞒熔体温度偏高的事实真相，贻误炉窑调整控制最佳时机，导致熔体泄漏工艺事故,并造成设施设备直接经济损失15.0287万元，是此次蒸汽喷射伤人事故的根本原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四、五十六条的规定，涉嫌失职行为，建议由防城港市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报市安监局备案。
（四）广西金川公司总经理衣淑立，未认真履行主要负责人的安全生产职责，未完善公司应急处置方案和处置措施，应急处置不到位；管理制度督促落实和安全风险辨识不到位，未及时消除事故隐患；没有及时依法报告生产安全事故，对事故发生和迟报负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五、七款和第八十条的规定，建议由防城港市安监局依法对其给予行政处罚和警示约谈。
（五）广西金川公司分管安全生产副总经理杨继宁，没有依法及时报告事故，在处置熔体泄漏事故过程中，安全监督落实和安全风险辨识不到位，同意使用消防水车冷却降温，对横班班长刘士华等人的违章指挥、违章作业行为没有及时发现和有效制止,对工艺事故引发蒸汽爆炸伤害事故发生负有直接领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五、七款 和第八十条的规定，建议由防城港市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报防城港市安监局备案。
（六）广西金川公司安全生产部经理陆卫明，在处置熔体泄漏事故过程中，安全监督落实和安全风险辨识不到位，同意使用消防水车冷却降温，对横班班长刘士华等人的违章指挥、违章作业行为没有及时发现和有效制止,对工艺事故引发蒸汽爆炸伤害事故发生负有直接领导责任，建议由防城港市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报防城港市安监局备案。
（七）广西金川公司冶炼厂副厂长（负责全面工作）许俊，对本单位安全工作督查落实不到位。没有督促制订熔炼炉熔体泄漏应急救援预案，在处置熔体泄漏事故过程中，安全风险辨识落实不到位。熔体泄漏事故发生后，未对事故现场作业条件进行安全确认，就允许外委施工队进入事故现场检修，没有及时发现和有效制止横班班长刘士华等人的违章指挥、违章操作行为。对事故发生负有管理责任，建立由市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报市安监局备案。
（八）广西金川公司冶炼厂副厂长（负责安全、技术）张建平，没有按照《铜冶炼安全生产规范》要求，采取技术手段，落实中控室对熔炼炉生产控制参数，以及当班炉长、班长执行工艺纪律、操作规程执行情况实时监督、制约。未督促制订熔炼炉熔体泄漏应急预案。在处置熔体泄漏事故过程中，安全风险辨识不到位。熔体泄漏事故发生后，未对事故现场作业条件进行安全确认，就允许外委施工队进入事故现场检修。对事故发生负有安全、技术方面的管理责任，建议由市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报防城港市安监局备案。
（九）广西金川公司冶炼厂冶炼班横班长刘士华，冶炼乙班班长黄仕宁，冶炼丙班班长曹永飞，冶炼乙班炉前工黄振玩、炉后工吕银邦等人未认真履行岗位职责，未严格执行工艺纪律，违章指挥、违章操作行为，建议由防城港市安监局责成广西金川公司依据国有企业的相关管理规定对其进行处理，处理情况报防城港市安监局备案。
（十）桐庐春江公司、中冶宝钢公司、铜陵万达公司等3家外包施工单位与广西金川公司签订施工协议，承担广西金川公司设备设施维修工作，各项资质证件齐全有效。3月4日12时，向广西金川公司办理好相关作业审批手续后，进场配合清理和搬运工器具、搭设脚手架等检修前相关准备工作。在此事故中没有过错行为，不负事故责任。
六、事故防范和整改措施
（一）深刻汲取事故教训，落实企业安全生产主体责任。广西金川公司要深刻吸取此次事故教训，进一步建立和完善安全管理各项规章制度和操作规程，要加强对员工的安全管理，严格将安全责任落实到岗到人，加强巡查检查，督促安全管理制度、安全生产责任等工作落到实处，切实提高安全意识和责任心。针对事故暴露出来的问题，加大各工艺装置的安全风险辨识和安全隐患排查整治，重点针对冶金炉窑的专项检查、检修安全措施制定、检修作业交底确认、员工安全操作规程执行情况、工艺管控等方面开展现场安全大检查，完善各类生产作业指导书和应急救援预案。
（二）加强安全教育培训，提高从业人员的安全素质。针对事故暴露出来的问题，组织多种形式的安全知识和生产操作技能、现场应急处置能力的培训考核工作，使从业人员深入了解相关安全生产法律、法规，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高从业人员的安全生产意识、安全作业技能和事故预防应急处理能力。同时，加强事故应急救援预案和现场处置方案的培训、演练工作，强化事故应急处置过程的组织领导和风险辨识，防止因应急处置不当，引发衍生生产安全事故。
（三）严格安全生产责任落实，强化工作岗位的履职考核。广西金川公司要采取切实可靠措施，加强工艺管控。在熔炼炉等可能引起火灾、爆炸的工艺装置(部位)上设置超温、超压等检测仪表、声或光报警和安全联锁装置等设施，对熔体温度等工艺装置重要数据实时传输至中控室并严格落实安全生产管理制度，加大考核力度，跟踪落实工艺纪律、操作规程执行情况，确保安全生产管理制度落到实处，并形成工作相互制约机制。加强熔炼炉、吹炼炉、阳极浇铸系统等较大危险场所（环节、部位）配料管理，加强对混合精矿等原料成分的监测，及早发现异常，及时调控生产作业参数，防止发生各类工艺事故。
（四）强化作业现场安全管理。广西金川公司要重点检查存在危险因素的作业场所各项安全制度的落实情况，督促从业人员严格遵守和执行规章管理制度和安全操作规程，组织开展安全生产“三违”（违章指挥、违章操作，违反劳动纪律）整治行动，认真开展安全隐患排查治理，对检查发现的安全问题要及时纠正，杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的现象，严防类似事故的再次发生。
（五）加强重点设施设备的排查整治。广西金川公司要按照《铜冶炼安全生产规范》（GBT 29520-2013）和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（国家安监总局令91号）等相关法规要求，对重点设施设备及车间动力电缆、检测数据及安全联锁装置的排查整治，采用防爆装置和阻燃电缆，确保相关设施设备符合标准要求。
（六）严格执行生产安全事故信息报告制度。广西金川公司要切实提高对事故信息报送工作重要性的认识，进一步健全生产安全事故信息报告工作机制，严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）要求，明确事故信息报告程序，严格执行事故信息报告制度，确保事故信息报送的时效性和准确性。
广西金川公司“3.4”生产安全事故调查组
2018年3月28日