宁夏电投银川热电有限公司10·24一般窒息生产安全事故调查报告
2016年10月24日14时33分左右，宁夏电投银川热电有限公司在二期脱硫湿电循环泵房进行消缺作业时，发生一起窒息生产安全事故，造成2人死亡。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年10月27日，银川市人民政府成立了以分管副市长徐庆任组长，市公安局、监察局、安监局、工信局、总工会、金凤区人民政府分管负责人等为成员的宁夏电投银川热电有限公司“10·24”一般窒息生产安全事故调查组（以下简称：事故调查组，调查组详细信息附后），开展事故调查工作。同时邀请银川市人民检察院反渎职侵权局局长参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1.宁夏电投银川热电有限公司。
宁夏电投银川热电有限公司（以下简称银川热电公司）是宁夏电力投资集团有限公司的全资子公司，公司于1997年10月15日注册成立。注册资金为壹亿陆仟万元人民币，现有职工260人。公司共分两期工程建设，一期工程于2000年建成投产，装机容量为3台75 T/H次高压煤粉锅炉+2台30MW汽轮发电机组，2015年对二期脱硫除尘系统进行提标改造，2016对一期脱硫除尘系统进行改造，以满足国家环保指标。
2.宁夏北纬三十八度商务服务有限公司。
宁夏北纬三十八度商务服务有限公司（以下简称北纬公司）成立于2009年4月13日，位于银川市兴庆区利群西街35号。经营范围包括市场调查；咨询策划；设计、制作、发布国内各类广告业务；机械设备、办公用品及耗材销售；劳务分包等项目，其中劳务分包具有水暖电安装作业不分级的资质等级。
（二）银川热电公司与北纬公司合作情况。
2014年12月30日，银川热电公司与北纬公司签订了《宁夏电投银川热电有限公司厂区内零星维修合同》，北纬公司承包范围和内容是银川热电公司厂区内的零星维修及零时用工。2015年12月30日，银川热电公司与北纬公司签订了《宁夏电投银川热电有限公司外委工程安全生产管理协议书》，双方就各自的安全生产责任和义务进行了明确。
（三）事故设备情况。
发生事故的二期脱硫湿式电除尘器循环水箱直径2.5米，高3米，内壁装有人行爬梯，作用为收集湿电除尘器冲洗水，底部经过阀门与滤网连接到循环泵，由循环泵送到废水处理系统再利用。事故发生时水箱内温度约40℃，无存水，残余部分水蒸气，无异味。
二、事故经过和应急救援情况
2016年10月24日14时左右，银川热电公司检修部机械班班长史永忠分配王建军、岳宏先对二期脱硫湿电系统进行消缺作业。14时05分左右，王建军办理《二期湿电循环泵入口检查》热力机械工作票（票号2016-10-069），王建军担任工作负责人，岳宏先为工作成员，工作内容为二期湿电循环泵入口检查。
10月24日14时33分左右，岳宏先在打开湿电循环水箱上部人孔时不慎坠入水箱，王建军打电话给史永忠求救。14时35分左右，史永忠、王华到达事故现场，简单询问后王华进入水箱施救，因眼镜片起雾，爬出水箱。随后王建军进入水箱内救人，王建军下到一半后感到不适，向外呼喊拉他上去，史永忠、王华爬到水箱人孔口抓住王建军的衣服往上拉拽，拉拽过程中王建军失去意识，衣服滑脱，掉入箱内。之后史永忠找来绳子，喊其他人来帮助救人。
14时48分左右生产部副主任赵胜全先后拨打120、119及110报警。公安消防官兵于15时40分将王建军、岳宏先救出，经120医务人员现场确认已无生命体征。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故共造成2人死亡，直接经济损失约200万元。
死者一：岳宏先，男
死者二：王建军，男
四、事故原因和性质
（一）事故发生的直接原因。
在无任何防护措施的情况下，岳宏先违反作业票规定的范围作业坠入循环水箱、王建军盲目施救进入循环水箱，导致2人窒息死亡，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因。
1. 银川热电公司二期脱硫湿电循环泵房安全警示标志不按规定设置，未按照安全生产法要求，在循环水箱及相关设施上设置明显的安全警示标志。
2.银川热电公司安全生产管理不严，安全风险辨识工作不到位，现场作业制度规定不落实，从业人员安全意识淡薄。
3.银川热电公司对从业人员有限空间作业专题安全教育和培训缺失，培训缺乏系统性、针对性，安全培训不到位。
4.银川热电公司没有按规定配置应急器材，现场应急处置措施不完善，从业人员盲目施救，导致事态扩大。
5.北纬公司承揽银川热电公司零星维修工程，签订安全管理协议，但现场负责人未对现场实施管理。24日，岳宏先作业前，北纬公司未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员未进行安全教育，不能及时发现并制止施工人员违章作业行为。
（三）事故性质。
经事故调查组认定：银川热电有限公司“10·24”一般窒息生产安全事故，是一起由于检修人员违反操作规程、违章作业导致的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1.岳宏先：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司工人，负责银川热电厂厂内零星维修工作，安全意识淡薄，违反作业票范围坠入循环水箱，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十八条规定。应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。
2.王建军：宁夏电投银川热电有限公司机械检修工，安全防护意识差，违反规定盲目施救，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第八十条规定和《有限空间安全作业五条规定》第五条规定。应对此次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。
3.李红艺：宁夏电投银川热电有限公司检修部主任，安全管理制度落实不到位，对检修人员安全操作规程和安全操作技能培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，应对此次事故负直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处3000元的行政处罚。
4.侯利刚：宁夏电投银川热电有限公司安培部主任，没有认真履行安全管理职责，对员工安全培训教育不到位、记录不实，不能及时完善公司安全警示标志、消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，应对此次事故负直接管理责任，依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行条例》（国家安全监管总局令第59号公布，国家安全监管总局令第80号修正）第三十条第一项规定，建议对其个人处3000元的行政处罚。
5. 高瑞明：宁夏电投银川热电有限公司副总经理、总工程师，安全管理职责履行不到位，未及时检查发现本单位安全生产隐患，督促完善公司安全警示标志、消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，应对此次事故负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处6000元的行政处罚。
6.董占旺：宁夏电投银川热电有限公司党委书记，没有严格按照安全生产管理工作党政同责、一岗双责的规定要求履行安全生产职责，安全生产责任制落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处5000元的行政处罚。
7.张泽文：宁夏电投银川热电有限公司法人、总经理，安全生产责任制落实不到位，安全检查、隐患排查不彻底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处6000元的行政处罚。
8.王明涛：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司技术负责人、总工，现场安全管理不到位，未对作业现场检查、核实安全措施；对作业人员安全教育培训不彻底，未能及时发现并制止施工人员违章作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，应对此次事故负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处3000元的行政处罚。
9.唐再川：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司法定代表人、董事长，安全管理落实不到位，公司安全生产规章制度不健全、安全教育培训缺失。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定，应对此次事故负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议对其个人处3000元的行政处罚。
10.宁夏北纬三十八度商务服务有限公司，安全生产管理不到位。存在安全生产教育培训不到位、培训记录缺失，安全生产规章制度和操作规程不健全、未落实等行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项、第四项规定，建议对宁夏北纬三十八度商务服务有限公司处3万元的行政处罚。
11.宁夏电投银川热电有限公司，安全生产责任落实不到位。不按规定设置安全警示标志，安全生产管理不严，安全风险辨识、安全生产培训不到位，事故应急处置不当，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条和第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对宁夏电投银川热电有限公司处26万元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）扎实开展隐患排查和教育培训工作。银川热电有限公司要进一步加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制；加强储罐区等安全风险点的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作；要加强对从业人员的安全教育培训工作，特别要加强外来派遣人员、临时人员的安全意识、操作技能和事故防范等方面的教育培训工作；加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。
（二）深刻吸取事故教训，深化有限空间作业整治。金凤区人民政府认真吸取此次事故教训，集中开展有限空间作业场所专项整治，严格贯彻落实《有限空间安全作业五条规定》，积极开展有限空间安全作业培训，督促企业严格遵守特殊作业安全规范，提高企业在有限空间等特殊作业场所的安全风险防控能力。
（三）严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。严格规范企业特殊作业管理，切实落实特殊作业审批制度。
（四）加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；各县（市）区要加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强新入职安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。
宁夏电投银川热电有限公司 “10·24”一般窒息生产安全事故调查组