明溪县竹林境生态养殖场“4.6”中毒窒息生产安全事故调查报告
2018年4月6日18时许，明溪县竹林境生态养殖场发生一起中毒窒息致2人死亡事故。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，明溪县政府成立了由县安监局、纪委、公安局、总工会等有关部门人员组成的明溪县“4.6”中毒事故调查组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、集体讨论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故有关的基本情况
（一）事故发生单位基本情况
事故发生单位为明溪县竹林境生态养殖场。该项目建设于2009年，2011年投产，设计年出栏量为1万头生猪，目前规模为年出栏5000头。杨建平为本企业的法人代表，2012年至2016年6月投资人经过两次变更，目前实际投资人为许维任，经营类型为个人独资企业，许维任租用杨建平的场地从事生产经营活动，杨建平不参与企业管理，许维任聘任何先明为场长，全面负责养殖场工作。
（二）事故单位规章制度建设情况
该公司安全生产规章制度不健全，未建立安全操作规程，未对员工开展安全教育培训，未拟定公司的生产安全事故应急救援预案，未配置安全防护用具。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故共造成死亡两人、直接经济损失170万元，具体死亡人员名单如下：
1.何**，男，**岁，贵州省******************，系明溪县竹林境生态养殖场场长；
2.李**，男，**岁，云南省**********************，系明溪县竹林境生态养殖场3号产房保育员。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
2018年4月6日19时许，何**的妻子在宿舍等何**许久未归，询问其他的工友也不清楚，在询问周**（李**的妻子）时，得知李**在3号产房内，于是周**和何**妻子赶到3号产房，发现何**和李**两人已昏倒在窨井内，急忙跑回宿舍找人帮忙施救。许**等工友听到后立即赶往事故现场进行施救，将两人救出窨井，并拨打了110与120。约19时30分120急救车赶到现场，认定李**已死亡，并将何**送往明溪县总医院抢救。4月7日凌晨，何**病情转危随后被转往三明市第一医院，经抢救无效于当日死亡。
（二）救援情况
事故发生后，明溪县委、县政府高度重视，立即启动事故应急救援预案。县委书记李腾、县长苏迎平分别作出重要指示，要求全力抢救伤员，认真做好现场处置，扎实做好平安维稳工作。县委常委、政法委书记吴洲、县安监局局长、瀚仙镇党政主要领导、瀚仙派出所等相关人员第一时间赶到事故现场指挥处置工作、了解事故情况、指导事故调查。事后该养殖场投资人积极做好善后赔偿工作，家属情绪稳定，未出现矛盾激化，并已获得死亡赔偿金。4月8日、4月11日两名死者的尸体分别火化，当地社会秩序稳定。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
死者安全意识淡薄，在有限空间作业过程中，何**未佩带有效的防护用品，李**未佩戴防护用品，违反了《有限空间安全作业五条规定》（国家安全生产监督管理总局令第69号）的第二条“必须做到‘先通风、再检测、后作业’，严禁通风、检测不合格作业。”、第三条“必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。”的规定，吸入有毒有害气体，是造成本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
一是该养殖场安全生产主体责任落实不到位，未编制安全生产操作规程；未开展安全生产教育培训；未编制安全生产应急预案也未组织开展应急演练。
二是明溪县农业局行业监管主体责任履行不到位，未能扎实推进安全生产责任制的落实，安全专项整治、隐患排查治理和日常安全监管工作落实不到位。如县农业局未将存在有限空间的8家企业（含事故单位：明溪县竹林境生态养殖场）纳入日常重点监管名单，相关文件仅下发给乡镇农技站，未下发给相关企业；2017年未按明安委〔2017〕6号文的通知要求对该企业开展安全生产大检查；2018年2月份虽有按明政办〔2017〕100号文的要求对该企业检查，但对表检查情况描述与企业实际情况不相符。
三是瀚仙镇党委、政府日常安全生产检查不够细致，“四不两直”的检查未得到有效落实，隐患排查不够深入、具体。如瀚仙镇部分有限空间台账由乡镇监管人员填写，未督促企业真正开展有限空间确认工作。
（三）事故性质
经调查认定：明溪县竹林境生态养殖场“4.6”中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）企业及相关人员的处理建议
1.何**，男，19**年**月出生，明溪县竹林境生态养殖场场长,负责养殖场全面工作,未编制养殖场安全生产操作规程；未对员工开展安全生产教育培训；未编制养殖场安全生产应急预案也未组织开展应急演练；未按规定佩戴有效防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡，不再追究责任。
2.李**，男，19**年**月出生，明溪县竹林境生态养殖场3号产房保育员。安全意识淡薄，未遵守有限空间作业安全操作规程，未按规定佩戴防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡，不再追究责任。
3.明溪县竹林境生态养殖场未设置明显的安全警示标志且未提供符合标准的劳动防护用品，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（一）项、第（四）项的规定，建议公安机关对其进一步调查处理。
调查中发现该企业安全生产主体责任落实不到位；安全制度不健全；未编制安全生产操作规程；未开展安全生产教育培训；未编制安全生产应急预案及组织开展应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，建议明溪县安监局按相关法律、法规规定给予行政处罚。
（二）部门及相关人员的处理建议
1、***，男，19**年**月出生，中共党员，明溪县农业局畜牧水产中心主任（事业副科）。负责明溪县农业局畜牧水产安全监管工作，未督促、指导瀚仙镇农技（畜牧水产）站履行安全监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议由明溪县纪委予以党纪处分。
2、***，男，19**年**月出生，中共党员，明溪县农业局瀚仙镇农技（畜牧水产）站站长。在负责瀚仙镇畜牧水产企业的日常安全生产检查时，对明溪县竹林境生态养殖场安全监管不到位。如对该公司未制定安全生产操作规程，未开展安全生产教育培训，未编制养殖场安全生产应急预案也未组织开展应急演练，未建立有限空间作业规程等违法事实失察失管，对事故发生负有主要领导责任，建议由明溪县瀚仙镇党委予以党纪处分。
3、***，男，19**年**月出生，中共党员，明溪县农业局党委委员、副局长。分管局安全生产工作，对行业内的安全生产监督管理工作不到位的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议由明溪县效能办对其予以通报批评。
4、***，男，19**年**月出生，中共党员，明溪县农业局党委书记、局长。作为全局安全生产工作的第一责任人，对安全生产工作不够重视，对安全生产监督管理不到位的问题失察，对行业内安全生产大排查大整治工作督促、指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由明溪县效能办对其予以通报批评。
5、***，男，19**年**月出生，中共党员，瀚仙镇人大主席。负责瀚仙镇农业农村工作，对负责的行业安全生产专项治理工作督促指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由明溪县效能办对其予以效能告诫。
6、***，男，19**年**月出生，瀚仙镇党委组织委员、洋龙村挂村领导。督促、指导村两委干部对辖区内生产经营单位存在的安全隐患摸排不到位，对事故的发生负有一定责任，建议由明溪县效能办对其予以通报批评。
7、***，男，19**年**月出生，瀚仙镇党委委员、武装部长、副镇长。分管瀚仙镇安全生产工作，对辖区范围内隐患排查治理工作不彻底、不够细致的问题失察，对事故的发生负有一定责任，建议由明溪县效能办对其予以诫勉教育。
8、明溪县农业局行业监管责任落实不到位，对行业内发生的事故负有一定的责任，责成其向明溪县人民政府作出深刻书面检查。
9、瀚仙镇党委、政府对辖区内的生产经营企业检查、督促不够到位，对此次事故负有一定的责任，责成其向明溪县委、县政府作出深刻书面检查。
五、事故防范及整改措施
（一）明溪县竹林境生态养殖场要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理，防止事故发生。一是要落实企业的主体责任，编制安全生产操作规程，编制事故应急救援预案，并开展事故应急演练，健全各项安全管理制度、安全责任制、岗位作业操作规程、完善安全生产内业资料。二是要加强职工的“三级”安全教育培训，强化安全第一的思想认识，提高职工的安全防护意识和自保、互保能力。三是要加强作业现场管理，及时消除事故隐患。四是要按照“四不放过”原则，认真处理这起事故，吸取事故教训，举一反三，杜绝类似事故再次发生。
（二）各乡（镇）人民政府、各行业主管部门要认真吸取本次事故教训，严格按照属地管理、“谁主管、谁负责”、“三个必须”原则，以“隐患就是事故”的理念全面开展安全生产大检查，严格执行相关法律法规，加大执法监督检查力度。对责任不落实、措施不到位、管理不严格的生产经营单位，采取果断措施予以处置。一要加强指导企业进行应急救援演练，提高企业应急救援能力；二要开展风险点辨识与管控工作，督促做好警示标识，加大安全生产宣传力度，提高企业员工风险认识水平；三要加大《有限空间安全作业五条规定》的宣贯和执行力度，切实抓好各重点行业、领域安全监管工作，确保安全生产形势稳定。
明溪县竹林境生态养殖场“4.6”中毒窒息
生产安全事故调查组
2018年5月4日