大亚湾开发区西区街道 “5·06”死亡事故调查报告

2018年5月6日，深圳市鑫通捷贸易公司在惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂进行海绵运输装车绑扎过程中，发生1人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办成立了大亚湾西区“5˙06”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏同志为副组长，成员由群团工作部、公安局、安监局、纪委监察局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关企业基本情况

1.运输公司：深圳鑫通捷贸易有限公司（下称鑫通捷公司）

统一社会信用代码：91440300678580053U；工商注册号：440307103533354；企业机构类型：有限责任公司；成立日期：2008-07-31；法定代表人：蔡洽城；地址 ：深圳市龙岗区龙城街道嶂背社区园湖路三巷一号-1；经营业务范围 ：国内贸易（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外）；普通货运（凭《道路运输经营许可证》有效期经营至2016年7月15日止）；信息咨询（不含人才中介服务及其它限制项目）；二手车经销；汽车用品的购销。

2.生产企业:惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂。

注册号：441304600080271，经营者：刘鸿龙，经营范围：家具、家电包装材料加工及销售，经营场所：大亚湾西区塘布宝山下工业区。    

3.死者：韦吉养，男，1968年7月11日出生，海南省澄迈县永发镇人，身份证号：460027196807113413，临时搬运工。

4.车辆情况：中型箱式货车，车牌照：粤BAQ949，所有人：鑫通捷公司，发动机号：D55LIE00844，车架号：LGGR19133EL935796，外廓尺寸：9000×2550×3850，核定载质量：4830KG，检验有效期至2019年01月。

5.协议关系：

（1）鑫通捷公司与刘庆洪于2018年2月6日签订《鑫通捷公司运输车辆合作经营合同书》，合同约定：车辆所有人为刘庆洪，刘庆洪自主经营合同项下车辆。同时在合同第七条“车辆营运管理”中约定鑫通捷公司负责建立健全各项安全生产管理制度和安全检查、安全教育与运营管理培训等规定。

（2）2018年2月28日由刘庆洪与惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂签订了《运输业务外包合同》。合同约定了刘庆洪“必须加强装卸人员管理，经常性进行安全教育，并为装卸人员配备必要的安全设施防止发生意外伤害。如果在装卸过程中发生意外伤害，由乙方（刘庆洪）自行处理，与发货方与收货方无关”

（3）车牌照：粤BAQ949，行驶证登记的所有人是鑫通捷公司。《鑫通捷公司运输车辆合作经营合同书》，合同约定：车辆实际所有人为刘庆洪。粤BAQ949l的驾驶员曾子红、搬运工韦吉养是刘庆洪聘请，口头约定，没有签订劳动合同，其二人工资是刘庆洪发放。

（二）企业监管及履职情况 

区安监分局于2016年10月20日印发了《关于印发大亚湾区工贸企业安全生产分类监管实施方案的通知》（惠湾安监〔2016〕194号）。按该文件规定，企业危险性类别为Ⅱ类的，辖区街道办负责安全监管。经核查《大亚湾区工贸企业危险性分类表》中序号为171的企业是惠州大亚湾健力达家具包装材料厂。该厂危险性类别归为Ⅱ类，属于规模以下轻工企业，由辖区街道办负责监管。因此，大亚湾西区街道办是惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂安全生产监管主体。

根据《大亚湾西区街道办年度安全生产监管检查计划》，该街道办应于2018年4月份对该企业进行一次检查，实际上该街道办分别于1月2日和4月9日对惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂进行了两次安全生产检查，并按要求进行了闭环管理。

调查组认为大亚湾西区街道办履职到位。

区安监分局2016年之后未将健力达厂纳入该局年度执法检查计划，2016年之前该局安全综合科按照执法检查计划安排每年对健力达厂开展安全检查1次，其中2014年检查1次，现场提出4项要求，要求企业落实相关工作；2015年检查2次，现场提出4项要求，要求企业做好员工培训和岁末年初安全管理工作；该局职业健康科进行安全检查时发现职业卫生相关隐患问题8项，并督促要求企业落实整改，执法人员复查时已全部完成整改。该局多次组织全区工贸行业企业召开安全生产监管工作会议，部署安排安全生产工作，督促企业落实安全生产主体责任。同时，邀请专家对企业安全生产主要负责人、安全管理人员进行安全教育培训。

调查组认为区安监分局履职到位。    

    二、事故情况

（一）事故发生的地点

惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂操场

（二）事故经过、救援处置情况：

 1.事故发生经过

    2018年5月6日晚18时40分左右，司机曾子红将车辆停放在健力达公司操场后，离开现场，到二楼食堂吃饭。当事人韦吉养进行海绵装车作业，由于1人装车绑扎较为困难，刘生勇和黄大明就在地面协助韦吉养进行货物绑扎。装载海绵宽1.5米，长2米，装完后会在车厢尾部突出悬空一部分，车门打开，需要绳子绑扎和帆布张盖。19时20分左右，海绵装车已完成，当事人韦吉养在车顶放绑扎的绳子。通过坠落位置分析，系在放绳过程中，一脚踩到尾部海绵，由于海绵悬空没有支撑，导致身体失稳，不慎失足从车顶（3.8米）坠落。后经送医抢救无效死亡。

    2.应急处置情况

    5月6日19时20分左右，当事人韦吉养在车顶放绑扎的绳子身体失稳，从车顶（3.8米）坠落至操场地面，刘庆洪从健力达厂办公室立即赶到现场要求惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂行政主管拨打深圳120，深圳120说那个地方不属于深圳管辖范围，于是刘庆洪用自己的小车将韦吉养送到坪山人民医院，22时左右经抢救无效死亡。

2018年5月6日23时许，龙山派出所接指挥中心指令称：大亚湾西区塘布健力达家具厂有人员受伤。该所民警于5月7日零时到达现场，经了解韦吉养（男，海南人，身份证号为：460027196807113413）于5月6日19时许在货车上绑篷布时，因操作不慎，从货车上摔下来，头部大量出血，送坪山人民医院后经抢救无效死亡。

3.应急处置评估

调查组认为，大亚湾西区“5˙6”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。

    （三）死者的基本情况

死者：韦吉养，男，1968年7月11日出生，海南省澄迈县永发镇人，身份证号：460027196807113413，临时搬运工。

    （四）善后情况

    目前，事故单位已同韦吉养的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失 

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币92万元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

韦吉养不佩戴安全防护用品进行高处作业，高处坠落致伤、致死，是本事故的直接原因。

区公安局在事故调查组给其《关于提供有关材料的函》的复函《居民死亡医学证明》中写到死亡原因为“创伤性休克”

直接原因分析：

当事人韦吉养在3.85米高的货车车顶进行绑扎放绳过程中，属高处作业，未佩戴安全防护用品，违反《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）“在距坠落高度基准面2m及2m以上，有发生坠落危险的场所作业，对个人进行坠落防护时，应使用坠落悬挂安全带或区域限制安全带”，存在违章作业行为。

（二）间接原因

1.鑫通捷公司存在源头管理缺失，未落实安全生产主体责任；

未对包括驾驶员等从业人员进行安全教育与运营管理培训（《安全生产法》第二十五条），致使操作工人安全意识淡薄，存在违章作业。

?未督促检查合作经营者是否落实对该货车的安全生产工作：一是未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（《安全生产法》第四十一条）；二是未按要求发放劳保用品（《安全生产法》第四十二条）。三是海绵装车后货物超长外露，车门不能关闭，违反《汽车货物运输规则》（交通部令1999年第5号）第四十四条“承运人应当根据受理货物的情况，合理安排运输车辆，货物装载重量以车辆额定吨位为限，轻泡货物以折算重量装载，不得超过车辆额定吨位和有关长、宽、高的装载规定”，存在违规作业行为，未及时发现并制止。

2、刘庆洪没有督促检查工人的安全生产工作，没有对从业人员进行安全教育与运营管理培训。

3.惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂未对外来单位严格管理，未督促外来单位作业负责人检查作业是否采取安全措施。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.鑫通捷公司存在源头管理缺失，未落实安全生产主体责任；未对从业员开展安全教育与运营管理培训致使操作工人安全意识淡薄，违章作业；未按要求发放劳保用品；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十二条、《汽车货物运输规则》（交通部令1999年第5号）第四十四条的相关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

2.惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂未对外来单位进行严格管理，存在管理漏洞，建议由大亚湾西区街道办责令其进行整改。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.韦吉养，男，海南人，安全意识淡薄，高处作业时不佩戴安全防护用品，存在违章作业行为，其违反了《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468-2009）4.1.1）的有关规定，对此次事故的发生负有责任，鉴于韦吉养已死，不再追究其责任。

2.刘庆洪，男，42岁，是事故车辆粤BAQ949的实际拥有人。未严格执行公司安全管理规定，安全检查制度，对事故的发生负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其依法进行行政处罚。

六、事故防范措施及建议

事故单位应认真总结并吸取这起事故教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。

1.要认真吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理和安全隐患排查整治，确保安全。

2.要严格按照要求对员工进行安全培训教育，确保工人的安全培训教育时间足够，提高安全意识，正确佩带好劳动防护用品上岗作业。

3.要建立健全安全隐患排查治理机制，及时发现并消除事故隐患；

4.惠州大亚湾健力达家具包装材料制品厂应当加强对承包单位的管理，签订专门的安全协议，并加强对承包单位的安全管理，发现安全问题及时督促整改。