大亚湾西区荷茶光新村村民自建房 “4·11”死亡事故调查报告

2017年4月11日，大亚湾西区荷茶光新村小组村民自建房59号楼发生一起高空坠落事故，事故导致1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了“4·11”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、安监分局杜海斌副局长任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办等部门派员和相关专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、 事故的基本情况

    （一）事故发生的地点

大亚湾西区荷茶村光新村小组村民自建房59号楼。   

（二）相关人员

    1.户主：曾玉景，大亚湾区西区荷茶光新村村民，身份证号码441301199305082614。

    2.房屋承建人：何育林，福建省云霄县人，私人包工头，身份证号码330622197206103519。2016年9月，户主曾玉景同包工头何育林签订《承建楼房合同》，议定以每平方1250元包工包料的形式承包给何育林。

3.死者：王封琴，女，布依族，贵州省望谟县人，48岁，身份证号码522326196910131423。

（三）自建房59号楼概况

西区荷茶村光明村小组村民自建房59号楼所在地块属西区荷茶村，其国土证号为：惠湾集有(2012)第1321010078号，占地4.31公顷。村民自建房59号属曾玉景所有。该楼地块是西区荷茶村光明村小组在2012年通过全体户代表会议，会议决定“一户一宅”分地到户，分给曾玉景的59号楼占地90平方米，图纸设计5层半，总建设面积为600平方米，合同造价75万元。2016年5月16日开挖地基，现已主体封顶，6层正在砌砖。

（四）安全管理情况

自建房59号楼现场四口五临边无防护，物料提升机、竹脚手架、施工用电等设施不规范。房屋承建人何育民实为私人施工队，无房屋建筑资质，无安全管理机构，对工人没有安全教育交底，没有发放安全带等安全防护用品，无施工方案、安全检查、安全验收等安全管理方面的资料。

高坠事故发生在6层南侧外脚手架上，脚手架外侧没有挂设安全网，没有铺设脚手板，离地高度18.6米。

（五）自建房59号楼规划和建设许可相关情况

根据 2010年11月区管委会审批同意《关于同意大亚湾西区荷茶光新村村庄整治规划的批复》（惠湾函〔2010〕51号）村庄整治规划，光明村村庄整治规划用地面积为5.5283万平方米，分为村庄宅基地建设区和旧村庄整治改造区，共规划住宅用地98户。2016年12月1日大亚湾区住房和规划建设局制定并公示了《大亚湾西区荷茶光明村村庄整治规划》，公示日期为2016年12月1日至2016年12月10日。2016年12月30日第三次区用地用海联席会议，明确了西区荷茶光新、光明村村庄集体建设用地安排问题《区用地用海联席会议纪要》（〔2016〕3号）。荷茶村光明村小组村民59号楼自建房的报建手续问题，房主曾玉景已提交《村民宅基地申请表》，经过了荷茶村光明村民小组和荷茶村民委员会审核，意见为“同意安排90平方米宅基地”。

依据2016年11月25日的《区城市规划委员会议纪要》〔2016〕10号的决定：“对于现状已建自建房，按照市整治“两违”有关“理顺一批”的有关精神，在符合规划并满足条件的可按自建房建设程序完善补办建设审批手续”。 

    （六）相关部门的监管情况

依据《惠州大亚湾经济术开发区村庄规划区内自建自住房建设管理实施办法》的规定，村民自建房主要的监管部门有西区街道办、区城市执法分局等有关部门。

西区街道办:西区荷茶村违法建设和巡查防控工作一直以来都是西区街道办“两违”工作重点和难点，自2009年以来，荷茶光明、光新村部分村民就开始在集体规划分配取得土地上动土建房。西区街道办巡查防控工作人员发现后，便对光新、光明村村民未经报批擅自建房的行为进行调查了解，对未办理报批手续建房行为人进行教育，并责令其停工、整改。在此期间街道办也多次联合国土、执法等部门展开强制行动，要求其停工整改。

区执法分局:2016年5月16日区执法分局西区巡查执法中队巡查发现西区荷茶光明村二期59号曾玉景（现场施工人员说业主是曾玉生，真实业主系为曾玉景）开挖地基，并下发了《责令停止（改正）违法行为通知书》，事后多次责令其停工，并分别在9月1日和11月4日，现场采取强制执法措施。

根据“两违”整治工作要求，西区街道办在加强对光明、光新村“两违”巡查监控和打击力度的同时，积极会同国土、执法、住建部门对村组和村民群众进行劝阻和协调，区执法分局向区管委会上报《关于西区荷茶光明、光新村违法建设的报告》（惠湾执〔2015〕12号），争取上级支持，区管委会也组织相关部门多次召开会议协调和研讨,2016年12月1日大亚湾区住房和规划建设局制定并公示了《大亚湾西区荷茶光明村村庄整治规划》。

    二、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

2017年4月11日13时，包工头何育林的弟弟何添煌安排工人钟金旺和王封琴到6层砌砖。钟金旺负责砌砖，王封琴负责提砂浆等工作。13时，二人到6楼准备砌砖。由于6楼南面外脚手架平台有个空档，不便于钟金旺砌砖站立。王封琴没有配带安全带，爬到6楼南面外脚手架上拿一根方木，失足从18.6米高的架子上坠落至地面。钟金旺发现后，立即打电话给包工头何育林。何育林接到报告后要求何添煌到达现场，后打电话给何添才，要求他立即开车到现场，随即用车将伤者送到惠阳人民医院。惠阳人民医院经过一个多小时抢救，抢救无效死亡，然后报110。抢救无效死亡后，惠阳人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委区管委会高度重视，并要求西区街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

2017年4月11日15时49分，区110指挥中心向区总值班室报告西区荷茶光新村小组村民自建房59号楼发生一起高空坠落致一人死亡事件。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安、住建、安监、西区街道办、执法分局、维稳办等单位有关人员赶赴现场处置。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    （五）事故直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币71.3万元。

三、事故原因

（一）直接原因

    王封琴安全意识淡薄，没有配带安全带擅自爬上18.6米高的外脚手架，失足坠落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

    1、户主曾玉景未取得《乡村建设规划许可证》《开工通知书》擅自开工，将房屋建筑发包给无建筑资质的私人包工头。

2、承建人何育林没有建筑资质承包房屋建筑，没有按照法律法规的要求搞好工人的培训教育，抓好现场施工安全工作，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施，存在对现场脚手架无安全网无脚手板等诸多安全隐患。

    四、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全事故。

五、事故的责任认定和处理建议

（一）对责任单位的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》《惠州大亚湾经济术开发区村庄规划区内自建自住房建设管理实施办法》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

1、大亚湾西区街道办是其辖区村庄规划区内巡查违法建设工作的责任主体，负责组织实施辖区违法建设的巡查、防控工作。针对荷茶村违法建设和巡查防控工作一直以来都是西区街道办“两违”工作重点，调查组认为，在“两违”巡查、防控方面，西区街道办履职到位。

2、区执法分局是处理违法建设的执法主体，负责对违法建设行为作出行政处罚、行政强制措施等处理决定。针对荷茶光明村59号房主曾玉景的违建行为，调查组认为区执法分局的工作符合区管委会对该片区违建处置精神，未发现有履职不到位的行为。

(二)对责任个人的责任认定和处理建议

1、王封琴，女，48岁，布依族，贵州省望谟县人，没有参加安全培训教育，安全意识淡薄；对作业是否存在安全风险毫无防范，导致事故的发生，鉴于已经死亡，不再追究其责任。

2、何育林，男，45岁，福建省云霄县人。是荷茶村村民自建房59栋的承包人，没有建筑资质承包房屋建筑，没有按照法律法规的要求搞好工人的培训教育，抓好现场安全生产，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施，存在对现场脚手架无安全网无脚手板等诸多安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条、第二十五条、第二十七条、《建筑工程安全生产管理条例》的相关规定，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的第一百一十一条的有关规定，由何育林负责死者家属经济赔偿责任；同时建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对何育林进行行政处罚。

3、曾玉景，男，34岁，大亚湾区西区荷茶光新村村民，荷茶村村民自建房59栋所有人，在没有取得相关许可的情况下，把房子承包给没有建设资质的自然人建设，没有检查和督促做好安全防防相关工作，其对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》的第一百一十一条的有关规定，由曾玉景负责死者家属连带经济赔偿责任。

六、事故防范措施

（一）西区街道办应加强村民自建房安全生产宣传,提高全民建筑施工安全生产知识,特别是要引导各村建立村级建筑工程质量、施工安全监督制度；严格按照《惠州大亚湾经济技术开发区村庄规划区内自建自住房建设管理实施办法》（惠湾办〔2014〕2号）的要求，加强村民违法建设和巡查防控工作，确保村民取得相关许可之后方可建设；加强村民自建房质量、安全监督管理，确保安全。

    （二）区执法分局应严格按照《惠州大亚湾经济技术开发区村庄规划区内自建自住房建设管理实施办法》（惠湾办〔2014〕2号）的要求，加大检查、巡查力度，一旦发现违法建设的情况，及时采取强制措施制止违建行为，以消除安全隐患，确保安全。