深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司“3·9”死亡事故调查报告

2017年3月9日下午15时左右，深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司发生一起叉车车辆伤害事故，造成一人死亡的事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司“3·9”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪委监察局、市场监管局、安监分局、西区街道办、群团工作部、公安局、人社局等部门派员和安全专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、委托技术鉴定、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，并已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司（下称福盈公司）。《营业执照》统一社会信用代码91441300586310646H。类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）。营业场所：惠州大亚湾西区老畲村。负责人：冯国杰。成立日期：2011年10月26日。营业期限：2011年10月26日至2021年7月20日，经营范围：混凝土预制构件生产及销售。管片设计生产能力2280环/月(包括电力隧道管片)以上。

工厂占地面积90000m2，其中生产车间共1900m2；水池3000m2（可同时水养护管片400环）；堆场55000m2（可储存管片6000环以上）；生活区3000m2，商混搅拌站3000m2。该公司有15名持证特种作业人员。

（二）事故叉车情况

事故叉车在惠州市质监局办理了特种设备使用登记证，登记编号为：厂内粤A13230，产品编号为：010601E1740,单位内编号为：4#。叉车由广东省特种设备检测研究院惠州特检院于2016年3月17日检验合格（检验报告编号：BND-L01600507），检验有效期为2017年3月17日。

（三）事故叉车检测情况

事故调查组委托深圳市特种设备安全检验院对事故车辆进行了技术鉴定。技术鉴定报告结果排除了叉车机械故障原因导致事故发生。

（四）叉车司机情况

事故叉车司机冉国强是河南省社旗县人，身份证号：412928197303151654。2014年11月进入该公司工作，有签订劳动合同，有买工伤保险。持特种设备作业证项目为司机（叉车），证书编号：TS6GSZX12456,2016年4月1日复审合格，证书有效期为：2020年6月16日，发证机关：深圳市质量技术监督局。

（五）事故发生地点

事故发生点位于管片堆场与2号水池之间北部，与仓库一路之隔，事故死亡人出事地点位于叉车与翻片机(上有一片管片)之间的地面上。

（六）部门监管情况

福盈公司特种设备的日常监督检查由大亚湾区市场监督管理局负责。大亚湾区市场监督管理局依据《特种设备现场监督检查规则》制定日常检查计划，报惠州市市场监督管理局批复后执行。由于福盈公司不属于《特种设备现场监督检查规则》的第七条、第八条的规定“需要重点检查的单位是以下几类：学校、医院、幼儿园等群众聚集场所使用的特种设备；近两年发生过特种设备事故的特种设备使用单位；市县级监管部门认为需要重点实施监督检查的特种设备使用单位”，所以区市场监督管理局没有将福盈公司列入日常检查计划。但2015年4月30日、2016年4月19日区市场监督管理局对福盈公司进行了两次专项监督检查，对特种设备的使用情况进行了安全检查。2015年4月30日专项监督检查发现问题，该局发出监察指令，并复查，整改完毕。2016年4月19日专项监督检查，没有发现隐患。

大亚湾开发区西区街道办事处是属地监管责任单位。西区街道办安全办制定了日常检查计划，并报西区街道办事处批复后执行。2016年度、2017年度西区街道办安全办依监督检查计划共对福盈公司进行了三次监督检查，没有发现隐患。

    二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年3月9日下午14时，福盈公司龙门吊操作员杜家明和叉车司机冉国强按照公司安排在9号龙门吊区域负责管片转运。杜家明负责开龙门吊将立放的管片吊运到翻片机上，按电钮使翻片机翻转，让管片平放翻片机上，方便叉车转运，并在管片中间放上四块方木（方木块是管片间承垫作用）。叉车司机冉国强负责开叉车将管片从翻片机上转运到另一堆场，在转运前，冉国强要在管片上将四块方木分放四个角(为承垫下一块管片摆成四个着力点）。约14时58分左右，冉国强驾驶叉车在9号龙门吊旁进行叉车作业时，下车走到叉车正前方的管片整理木方，叉车未熄火，手刹未拉到位。这时杜家明在水池堆场另一侧准备起吊第二块管片。14:59分左右，站在高处的同事赵广伟看见叉车没人驾驶还往前行驶，就大声呼喊。另两位同事闻声赶到现场，发现叉车叉臂将冉国强头部挤到管片上，叉车司机谭礼波立即将叉车倒车解除挤压，冉国强倒地，鼻孔耳朵流血。杜家明立即拨打120急救电话并报告公司相关管理人员。公司负责人冯国杰和安全管理员关分峰接到报警电话及时赶到事故现场应急处理。

    （二）应急处置情况

    3月9日15时左右，事故发生后，福盈公司员工自发救援，并拨打110、120。

    15时20分，惠阳三和医院医护人员到达现场，对伤者冉国强进行抢救，经过近三十分钟救治，医护人员现场宣布伤者伤重不治死亡。

 15时40分，大亚湾区公安局西区新西派出所民警到达现场，迅速会同福盈公司保安采取措施保护现场。经确认情况后，通知法医现场勘验，法医勘验后确认死因无可疑并出具《居民死亡医学证明（推断）书》。

15时42分，福盈公司安全负责人电话向区市场监督管理局和区安监分局报告。区安监分局、区市场监督管理局相关人员第一时间赶到现场处置

16时44分，公安110指挥中心向区应急办报告。

16时49分，区应急办立即向相关区领导报告，领导高度重视，指示区应急办马上通知区安监分局、区市场监管局、西区街道安全办等相关单位人员到现场处置。

 (三)应急处置评估

经评估，福盈公司 “3·9”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。医疗救援队伍反应迅速、响应及时，处置有效。 

    （四）事故善后处理情况

福盈公司在当地政府和相关部门的协调配合下，于3月16日与死者家属达成了赔偿协议并完成支付，死者遗体于3月21日火化。

（二）人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失110万元。

三、 事故原因

（一）直接原因

叉车司机冉国强违反叉车正常操作程序，在叉臂未落地、未拉手刹、挂着二档，未关闭叉车发动机的情况下，下车在叉车与管片之间摆放管片的木方，导致自己被前行的叉车挤压至死，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

福盈公司没有依据《安全生产法》的要求严格落实企业安全生产主体责任和安全生产管理责任。

1．安全生产教育不到位，员工安全生产教育培训学时不符合《生产经营单位安全培训规定》总局长号令第十三条（生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时）的要求。致使部分员工安全意识与自我防护能力差，对作业环境存在的危险、危害性缺乏应有的判断。违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。

2．安全规章制度和操作规程不健全，该公司制定的《叉车、板车司机操作规范》要求叉车司机摆放管片必须要有四个着力点，没有明确四个着力点由谁放置，存在劳动组织不合理。管片转运整个作业过程中由2个作业员，分“龙门吊装”及“机械翻转”和“叉车转运”三个阶段完成。龙门吊操作员“吊装”及“翻转”后将四块木方放在管片上（没有摆成四个着力点）就离开了。叉车司机操作员必须要下车去摆放木块，使管片放置时有四个着力点。作业过程中叉车司机下车就等于作业离岗，违反叉车正常操作的不安全行为。违反了《安全生产法》第十八条有关规定。

3．主要负责人和安全管理人员没有认真履行安全生产职责。主要负责人冯国杰，没有检查本单位安全生产工作。安全管理人员王林庆、关分峰对组织员工培训教育不到位，组织开展安全生产检查工作不到位，未能及时发现和纠正员工违反操作规程行为，违反了《安全生产法》第十八条、第二十五条、第四十三条的有关规定。

四、事故的性质

经调查认定，“3·9”事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及对事故责任单位、责任人的处理建议

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对责任单位和责任人提出如下处理建议:

（一）对责任单位的认定和处理建议

福盈公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司依法给予行政处罚。

（二）对责任人的处理建议

1.冉国强，男，44岁，河南社旗县人，叉车司机。安全意识淡薄，驾驶作业过程中离岗违反作业操作规程，对事故的发生负直接责任，鉴于冉国强已死亡，不再追究。

2.冯国杰，男，31岁，广东深圳人，福盈公司副总经理、法定代表人，负责福盈公司全面工作，是企业的主要负责人。未认真履行法定的安全生产管理职责,没有督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定,对事故的发生负有主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局依法给予其行政处罚。

3.王林庆，男36岁，河南洛阳人，福盈公司生产总工负责生产安排和管理。关分峰，男，33岁，广东阳江人，福盈公司安全管理人员，负责公司安全、环保及叉车吊车的工作安排。对组织员工培训教育不到位，组织开展安全生产检查工作不到位，未能及时发现和纠正员工违反操作规程行为，对事故的发生负有责任。建议福盈公司按其内部规定进行处理。

六、事故防范措施及建议

（一）福盈公司应加强对员工警示教育和培训，特别是要加强对叉车司机等特殊工种的操作规程培训和安全教育，提高工人安全意识。全面排查本公司劳动组织不合理的问题，特别是对高风险岗位，交叉作业岗位，合理分配工作任务。主要负责人和安全管理人员要履行安全生产法定职责，落实企业主体责任，建立健全并落实本单位安全生产责任制。加大现场检查力度，督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，杜绝违章行为；严格按照《生产经营单位安全培训规定》要求建立完善本单位培训制度并严格执行，确保安全。

（二）福盈公司要组织开展现状安全评估，全面分析梳理本单位生产安全事故危险有害隐患和职业病危害因素，并在此基础上完善本单位安全生产规章制度和操作规程，且认真贯彻落实。

（三）大亚湾区市场监督管理局要严格落实特种设备安全监管的行业部门监管责任。准确掌握辖区企业特种设备底数和情况，建立完善监管台账；强化安全培训和宣传教育，提高企业特种作业人员安全意识，严格执行操作规程。加强对特种设备使用单位的监督检查和整治，督促企业主体切实履行安全生产管理职责。认真开展专项治理，严格执法，督促企业及时消除事故隐患，确保安全生产。同时，将该起事故向全区通报，督促特种设备使用企业强化主体责任落实，加强培训，严格执行操作规程，确保生产安全。

（四）大亚湾开发区西区街道办事处要严格落实安全生产属地监管责任。督促企业安全生产主体责任的落实，加强关键部位、危险作业场所的监督检查，督促企业采取有效措施，消除事故隐患，确保生产安全。