大亚湾霞涌华润小径湾贝赛思国际学校项目工地“3·2”物体打击事故调查报告

2017年3月2日6时10分左右，霞涌华润小径湾贝赛思国际学校边坡支护工程项目工地发生一起物体打击事故，事故导致一人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办成立了华润小径湾贝赛思国际学校项目工地“3˙2”物体打击事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏为副组长，成员由工会、公安局、安监局、住建局、人社局、霞涌街道办等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料，询问笔录等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

项目建设单位:华润沿海（惠州）发展有限公司

统一社会信用代码914413007929051650其它有限责任公司。住所：惠州大亚湾澳头安惠大道丰华商务大厦四层405室； 法定代表人：孔小凯；成立日期：2006年08月17日；营业期限：长期。经营范围：房地产开发（凭资质证书经营）。

项目名称：华润小径湾贝赛思国际学校项目边坡支护工程（为项目开工前对施工现场周边山体进行边坡支护，属建设场地挡土措施）。合同总价贰拾捌万元整（￥280000元）。

（二）总承包、施工单位：汕头市达濠建筑总公司（下称达濠公司）

统一社会信用代码914405121930205178,属全民所有制企业。住所：汕头市濠江区赤港红桥城建办综合楼二、三楼。法定代表人:黄邦平;经营范围：承担房屋建筑工程、建筑装饰工程、 地基与基础工程、土石方工程的施工、承包。房屋建筑工程所需要的设备和需要的劳务人员。该公司于2016年9月与华润沿海（惠州）发展有限公司签订华润小径湾贝赛思国际学校边坡支护《独立施工工程合同》。项目经理：陈映彬。

（三）监理单位

深圳市中行建设监理有限公司，法定代表人：尚斌乾；有限责任公司（法人独资）；营业执照注册号为：440301102794469，住所：深圳市福田区深南大道深圳特区报业大厦28D。经营范围：建筑工程建设监理咨询服务及技术服务，工程项目管理。

（四）项目相关情况

华润小径湾贝赛思国际学校项目边坡支护工程，为项目开工前对施工现场周边山体进行边坡支护，属建设场地挡土措施。建设方与施工方签定《小径湾贝赛思国际学校边坡支护》独立施工工程合同，总价贰拾捌万元整（￥280000元）。贝赛思国际学校位于华润沿海（惠州）发展有限公司所有的国土证编号：惠湾国用（2014）第13210200594号内。

华润小径湾贝赛思国际学校项目涉及修规调整，控规没有取得批复，暂不符合报建条件。依据住建部《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可”的规定。小径湾贝赛思国际学校边坡支护独立施工工程没有向惠州市大亚湾经济技术开发区住房和规划建设局申请办理《工程规划放许可证》、《施工许可证》，住建局没有介入监管。

2016年11月7日、11日惠州市城市管理行政执法局大亚湾经济技术开发区分局霞涌执法队分别对该项目施工方和建设方下发了《责令改正（停止）违法行为通知书》。该局认定，由于施工现场周边山体进行边坡支护，属建设场地挡土措施，依据住建部《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可”的规定。惠州市城市管理行政执法局大亚湾经济技术开发区分局依法责令停工没有立案查处。

二、事故情况

（一）事故发生的地点

事故发生地点为华润小径湾贝赛思国际学校项目边坡支护工程第31#孔桩内。

    1.31#孔桩设计、施工进度情况

该项目边坡支护工程设计采用人工挖孔桩，共计73条，事发点为31#孔桩。31#孔桩设计孔深14米，孔径1.3米。事发时，31#孔桩施工深度为6.3米。

2.吊运土方设备卷扬机情况（下称卷扬机）

现场31#孔桩孔口边大约0.5米处放置了一台吊运孔桩内土方的卷扬机。该卷扬机型号为：JJK-0.5T型，卷扬机高2.3米，工作半径1.2米，提升电动机功率3KW，转速1050r/min，提升速度2.55m/min，提升钢丝绳直径为14毫米。

3.31#孔桩安全防护情况

31#孔桩孔口高出周边地面0.2米，孔口周边采用半圆形护栏并挂设安全网进行防护，护栏高度1.2米，为φ20螺纹钢焊接；孔内未按规定设置半圆形防护网等设施。

4.装土铁桶情况（下称铁桶）

现场勘查31#孔桩装土用铁桶是自制铁桶，该桶直径0.49米，桶深0.48米，桶鼻高度0.34米，桶鼻采用φ18螺纹钢与桶体直接焊接，空桶重38.5公斤。

5.连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卡具情况

连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卡具类型为铸铁卸扣，规格为16厘米。卸扣横销与U形体通过丝扣连接，丝扣数量为7丝。     6.孔桩施工过程情况

经调查该项目人工挖孔桩采用人工开挖，一人井下作业，一人井上作业，井下人员挖土，使用铁桶装土，通过卡具将铁桶和卷扬机钢丝绳连接固定，井上人员通过操作电动卷扬机，将铁桶吊运出井口，倒出土方，重新将铁桶放入井下，如此重复作业，直至桩孔完成。

（二）事故经过、救援处置情况：

 1.事故发生经过

017年3月2日早晨6：00左右，黄善美（死者）和同班组工友一同进入华润小径湾贝赛思国际学校项目边坡支护工程项目工地内。黄善美（死者）与黄良甫一组到达31#孔桩位置进行施工，黄善美（死者）在31#孔桩井下挖土、装土作业，黄良甫在31#孔桩地面吊运土、卸土作业，事故发生前，已吊运两桶土。6：10左右，第三次吊运将空铁桶向井底下放时，连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卸扣销轴突然窜出，导致正在下降的铁桶与卷扬机钢丝绳脱开，铁桶掉入31#孔桩底部，砸中桩孔底正在作业的黄善美头部，经现场作业工人抢救，将其从孔桩内吊上来，平躺放在地上，6点41分拨打120，7点04分惠亚医院救护车到达现场，经医生抢救无效死亡。

2.应急处置情况

事故发生后，项目现场工人黄良甫在6:40分拨打120要求派出救护车到现场抢救。

惠亚医院在6:41接到120指挥中心任务，派出救护车7:04分到达现场对工人实施抢救。

7:14分经抢救无效死亡后，医生报区110指挥中心；

7:15分，110指挥中心通知霞涌派出所工作人员立即赶赴现场，经确认情况后，通知法医现场勘验，法医勘验后确认死因无可疑并出具《居民死亡医学证明（推断）书》；

7:43分，区110指挥中心向区总值室报告霞涌华润小径湾贝赛思国际学校边坡支护工地发生一起事故，事故导致一人死亡事件。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区住建、安监、霞涌街道办等单位有关人员赶赴现场处置。

3.应急处置评估

经评估，华润小径湾贝赛思国际学校项目工地“3˙2”物体打击死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。医疗救援队伍反应迅速、响应及时，处置有效。 

    （三）死者的基本情况

死者：黄善美，男，52岁，汉族，家庭住址：广西钟山县同古镇富竹20－1号,身份证号：452427196512062913，工种:挖桩工，2017年2月进入该公司工作。

    （四）善后情况

    目前，事故单位已同黄善美的家人达成赔偿协议，死者遗体于2017年3月6日火化，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失 

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币96.8万元。

    三、事故原因   

1.事故直接原因

连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卸扣销轴突然窜出，导致正在下降的铁桶与卷扬机钢丝绳脱开，铁桶掉入31#孔桩底部，砸中桩孔底部正在作业的黄善美头部致其死亡，是事故直接原因。

直接原因分析：

经现场勘察，事故发生地在该项目31#孔桩内。该孔桩采用人工开挖，使用铁桶装土，电动卷扬机吊运。设计深度14米，孔径1.3米。事故发生时，施工深度6.3米。该项目使用JJK-0.5T型卷扬机，将卷扬机钢丝绳与铁桶通过卸扣连接。在本次事故中，由于吊运土方，铁桶上下运动，产生桶鼻晃动，桶鼻螺纹钢与卸扣横销不断摩擦，导致卸扣横销转动，最终松动、窜出并脱落，造成铁桶与卷扬机钢丝绳脱开，掉入31#孔桩底部，砸中桩孔底正在作业的黄善美头部，致其死亡。

2.间接原因

（1）达濠公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。

①连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卡具选用不合理。该项目选用的卡具为16厘铸铁卸扣，卸扣横销与U性体结合丝扣数量为7丝，该型卡具无防脱自锁装置，在长时间吊运使用过程中容易发生松动脱落。

②孔桩工人黄善美、黄良甫班前未对作业机具认真检查。3月2日早上6:00左右，工人黄善美、黄良甫进入31#孔桩作业，6：10左右便发生了事故，可见当天作业前连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卸扣已经发生了松动，二人当天未对设备进行检查便开始作业。

③未按施工方案和技术规范要求设置半圆形防护措施。施工方案要求桩孔挖至5米以下在孔口设置用密眼钢丝制成的半圆形防护罩。也未按照《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》（2011年版）中人工挖孔桩安全技术交底第九条：井口下方离井底3米内应设置半圆形钢板护盖的要求设置半圆形钢板护盖。

④项目安全管理人员履责不到位。未按规定开展班前教育活动，未按施工方案和技术规范要求设置半圆形防护措施，未对现场使用的机械设备进行作业前检查，存在以包代管的现象；

2、深圳市中行建设监理有限公司没有及时检查和发现施工单位使用不符合国家标准的设备进行施工；没有检查和发现人工挖孔桩采用的防护措施不到位。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

    （一）对责任单位的认定和处理建议

1. 达濠公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，存在以包代管的现象；未严格控制工人上下班时间，未按规定开展班前教育活动，未对现场使用的机械设备进行作业前检查；连接铁桶和卷扬机钢丝绳的卡具选用不合理；对事故的发生负有责任，其违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第三十三条的有关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

    2.深圳市中行建设监理有限公司对施工单位是否使用国家标准的设备和人工挖孔桩采用的防护措施检查不到位，建议由大亚湾住房和规划建设局对其依法进行处理。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.陈映彬，男，51岁，达濠公司驻华润小径湾贝赛思国际学校项目边坡支护工程项目经理。安全管理不到位；未依法全面实施本单位的安全生产教育，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患。其违反了《安全生产法》第十八条的有关规定。对此次事故的发生负有主要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定对其处罚。

2.黄琼丰，男，43岁，汕头潮阳人，项目技术总工；邹蓉，男，32岁，湖南平衡祁东人，项目安全员；邱华平，男，41岁，广东汕头人，项目施工员；彭恩兵，男，44岁，四川重庆人，项目施工队带班；庄云利，男，49岁，重庆市人，挖孔桩班长。对事故隐患排查不到位，员工安全教育培训不到位，对此次事故的发生负有责任，建议由达濠公司按内部有关规定处罚。

六、事故防范措施及建议

（一）达濠公司必须严格按照现行国家、行业或地方标准等的有关规定组织施工。人工挖孔桩作业工人劳动强度大、危险性高，容易对周边建筑物造成影响等缺点，特别是井下作业环境恶劣，以被严格限制使用并逐步淘汰。因此，在采用人工挖孔桩施工严格按照现行标准组织施工。采用人工挖孔桩施工时，孔桩周边及内部安全防护措施应到位,确保安全。

（二）达濠公司施工机具应经常检查并确保可以安全使用。施工、监理单位应组织专人对每个桩进行检查，对提升机的卷扬机构、支架、吊绳、挂钩、保险装置和吊桶（或土筐）、刹车制动等设备和工器进行全面排查。施工、监理单位、作业班组长应对施工作业人员进行人工挖孔桩作业专项安全教育、交底。

（三）区住建局要将该起事故向全区通报，督促全区建筑施工企业要认真吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，加强安全生产管理和排查整治施工工地存在的安全隐患，确保安全。

（四）惠州市城市管理行政执法局大亚湾经济技术开发区分局要依法落实查处违法建设的执法主体责任，采取有效措施，制止违建行为。