六安市钦朗建筑劳务有限公司 “9.30”物体打击一般事故调查报告

2019年9月30日下午16时45分47秒，位于嘉定区安亭镇宝安公路4900号的上海建科检验有限公司嘉定实验基地内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）相关单位基本情况

1.六安市钦朗建筑劳务有限公司（以下简称“钦朗公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：六安市鼎邦御庭10-12号楼12-302，法定代表人：秦维江，注册资本：伍佰万圆整，成立日期：2018年03月06日，营业期限：/长期，经营范围：建筑工程劳务分包；房屋建设工程、建筑装饰工程、地基基础工程、建筑防水保温工程、建筑排水工程、市政工程、园林绿化工程、景观工程、土石方建设工程的施工及承包；建筑工程水电、机电设备的安装；电梯、扶梯安装、销售及保养；机械设备销售与租赁；建筑材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.上海美特幕墙有限公司（以下简称“美特公司”），类型：有限责任公司（中外合作），住所：上海市青浦区崧泽大道9777号，法定代表人：余子洋（YEE CHEE YONG），注册资本：美元3669.5600万，成立日期：1993年8月5日，营业期限：1993年8月5日至2043年8月4日，经营范围：各类建筑幕墙设计、施工;金属门窗工程、建筑装饰装修工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、室内外照明工程、建筑智能化工程的设计、施工、安装;生产、加工各类幕墙、门窗、建筑装饰装修和钢结构产品,销售公司自产产品并提供产品相关技术咨询和服务;照明设备及器材销售;承包境外建筑幕墙、金属门窗、照明工程和境内国际招标工程。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.上海建科检验有限公司（以下简称“建科公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：上海市闵行区申旺路519号2幢A座，法定代表人：韩震雄，注册资本：人民币3000.0000万元整，成立日期：2007年9月17日，营业期限：2007年9月17日至不约定期限，经营范围：建设工程、交通公路、建筑材料、建筑构配件、机械设备、智能系统及建筑环境的检测、检验、检查及评估，职业卫生及安全生产技术领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务，仪器设备计量校准，检测、检验专业领域内的技术开发、技术咨询、技术培训、技术服务与技术转让，产品验货服务，认证服务，防雷装置检测服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）施工项目基本情况

2019年8月27日，美特公司与建科公司签订《技术服务合同》。项目名称：徐家汇街道150-9、150-5-A、150-5-B地块（幕墙实验）；项目服务内容、方式和要求：建科公司按照美特公司的委托要求进行检测；合同期限：2019年8月27日至2020年8月27日；检测地点：上海市宝安公路4900号；项目报酬：人民币50万元整。合同约定：测试结束后，美特公司在建科公司通知后二天内拆除幕墙样品并运出测试场所。美特公司与建科公司签订有《安全文明施工协议》（建筑幕墙实验样品施工），协议约定：检测工作中的建筑幕墙样品安装和拆卸工作由美特公司负责。

2019年8月1日，美特公司与钦朗公司签订《劳务分包合同》。工程名称：徐家汇街道150-9、150-5-A、150-5-B地块（幕墙实验）；工程地点：上海市宝安公路4900号；工程内容：幕墙试验工程安装及拆除作业；工程工期：2019年8月1日至2019年10月31日，总日历天数92天；施工内容劳务价：人民币15万元整。美特公司与钦朗公司同时签订了《劳务分包安全生产管理协议书》，约定责任范围：钦朗公司分包工程项目施工人员的人身安全、财产安全，以及施工设施和环境的安全；责任期限：自2019年8月1日起，至钦朗公司所承包的幕墙试验工作试验合格，拆除清理完成，人员、设施全部撤离现场时的实施施工期间。

2019年8月24日，钦朗公司的杨宝剑带领杨宝珠、赵金雨等7人进场施工。9月30日，杨宝珠、赵金雨等人将检测完的幕墙从检测台上拆下来放在地面后，按照美特公司施工员林金瑞的要求，杨宝珠、赵金雨等人从放在地面的幕墙上拆两块玻璃，以便美特公司运走进行下一步的玻璃抗压检测。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月30日下午约16时30分，杨宝珠、赵金雨等人将检测完的幕墙从检测台上拆下来放在地面，开始拆除放在地面上的一块异形幕墙上的玻璃。

16时45分20秒，赵金雨进入异形幕墙下面切割铝合金框架和玻璃之间的结构胶。

16时45分47秒，支撑异形幕墙的铝合金边架突然折倒，整面幕墙塌下，赵金雨被压在幕墙下面。

（二）救援情况

幕墙塌下后，杨宝珠等在旁边的同事连忙一起抬幕墙，想把赵金雨救出，因幕墙太重没有抬起来，同时大声呼救，周围建科公司的员工及其他在检测的公司员工赶来将幕墙抬起，16时46分20秒，将赵金雨救出。周围同事拨打了“120”急救电话。约10多分钟后救护人员赶到，在现场对赵金雨抢救了约40分钟后，宣布赵金雨死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：赵金雨，男，汉族，52岁，户籍地址：山东省滕州市西岗镇清泉寺村158号。系钦朗公司的施工人员，与钦朗公司签订有《建筑劳务劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币125万元。

四、现场勘查情况

现场可见：建科公司宝安公路4900号检测中心有一幢高3层的检测台，检测台东面有一块空地。空地中间有两块异形幕墙，南侧一块异形幕墙塌在地面上。塌下的幕墙共有两个面，一面为梯形（4550mmx3135mmx4355mm），一面为平行四边形（4550mmx1406mm），梯形面压在平行四边形上，异形幕墙重约2吨。塌下幕墙北侧有另一块未塌的异形幕墙，由幕墙两个面支撑在地面。塌下幕墙南侧，两块玻璃中间有两根撬棍；幕墙上放有1个安全帽子，下方有1条安全绳；塌下幕墙西侧地面散落有1个安全帽及安全绳。（详见照片）

建科公司提供了现场监控视频。

公安部门出具的《居民死亡确认书》确认赵金雨死亡原因为：创伤性休克。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

现场施工组织不合理。异形幕墙由幕墙两个面支撑放在地面，未考虑到幕墙铝合金边架的承重，在没有任何保护措施的情况下，进入幕墙下方进行作业，铝合金边架不能支撑幕墙重量而折倒，导致幕墙塌下，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）作业现场安全管理缺失。未能及时发现作业现场存在的事故隐患，从而采取必要的防范措施；未能及时制止员工的冒险作业行为，是事故发生的间接原因之一。

（2）安全生产教育培训不到位。致使相关人员缺乏必要的安全意识，未认识到施工现场存在的危险，在没有任何保护措施的情况下进入幕墙下方作业，是事故发生的间接原因之二。

（3）未制定并严格落实安全生产责任制。钦朗公司未制定并严格落实安全生产责任制，外出施工作业未制定相应的安全生产管理制度和安全操作规程，是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1. 钦朗公司施工人员赵金雨，安全意识淡薄，在没有任何保护措施的情况下，进入幕墙下方进行作业，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 钦朗公司带班杨宝珠，未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训不到位，现场安全管理缺失，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，对事故发生负有管理责任。责成钦朗公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3．钦朗公司安全员张灿伟，未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训不到位，现场安全管理缺失，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，对事故发生负有管理责任。责成钦朗公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4. 钦朗公司现场负责人杨宝剑，全面负责钦朗公司作业现场工作，未认真履行安全生产责任，对施工作业人员安全生产教育培训不到位，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成钦朗公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.美特公司施工员林金瑞，负责作业现场的技术指导，对作业人员安全教育培训缺失，在要求作业人员将幕墙玻璃拆除后离开现场，未能及时制止冒险作业，对事故发生负有管理责任。责成美特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6.美特公司安全员成建宏，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位作业现场监督检查不力，未能及时发现并消除现场存在的事故隐患，未能及时发现并制止作业人员的冒险作业行为，对事故发生负有管理责任。责成美特公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

7. 美特公司工程总监、项目负责人陈志亮，全面负责本次幕墙试验项目，施工现场安全生产责任制落实不力，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位作业现场监督检查不力，未能及时发现并消除现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

钦朗公司未制定并落实安全生产责任制，外出施工作业未制定相应的安全生产管理制度和操作规程，对员工安全生产教育和培训工作不到位，未能保证员工具备必要的安全生产知识及安全意识，未认真履行生产安全事故隐患排查治理主体责任，对作业现场存在的安全事故隐患未能及时发现并消除，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）钦朗公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，切实加强安全生产工作。

（二）钦朗公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，使其具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程；加强施工现场的安全生产管理，施工作业要明确安全监护人员，针对施工现场的实际情况，落实必要的安全防护措施，及时发现并消除各类事故隐患。

（三）美特公司要深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产责任制，健全并切实落实项目承发包管理等各项安全生产规章制度，认真落实发包方的安全生产管理责任；要加强对管理人员的安全生产教育培训，提高员工安全意识，督促员工严格执行安全生产规章制度；确保安全生产责任到位、管理到位、措施到位。

2019年11月8日