上海清烁再生资源有限公司 “9.10”高处坠落一般事故调查报告

2019年9月10日16时41分许，上海清烁再生资源有限公司在位于嘉定区徐行镇安新路278号的场所内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失97.3万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区市场监管局、公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海清烁再生资源有限公司（以下简称“清烁公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市奉贤区沪杭公路1588号2幢-1797，法定代表人：张斌，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2018年5月22日，营业期限：2018年5月22日至2038年5月21日，经营范围：废弃电器电子产品处理，金属材料、金属制品、锅炉、钢材、铝合金制品、铁艺制品、塑料制品的批发、零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。】

清烁公司在徐行镇安新路278号场所内从事废塑料粉碎业务，共有员工10人左右，事故发生前未建立相关的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。

（二）事故场所情况

2009年8月10日，嘉定区曹王镇和平仓库与上海泾文金属制品有限公司签订了《厂房租赁协议》，将位于安新路278号和平仓库内十号幢1400平方米厂房出租给上海泾文金属制品有限公司，租赁期限自2009年8月10日到2019年8月10日止。2019年8月6日双方就上述场所续签了《农村集体房屋租赁合同》，租赁期限自2019年8月11日起至2022年8月10日止。

2019年6月15日，上海泾文金属制品有限公司实际控制人毛春红与清烁公司法定代表人张斌以个人名义签订了《厂房租赁合同》，毛春红将位于安新路278号和平仓库内约400平米的厂房转租给张斌。租期自2019年6月15日至2020年6月15日止。

（二）事故设备情况

设备类别：机动工业车辆，设备品种（名称）：叉车（内燃平衡重式叉车），型号与规格：CPCD型3.5t，制造单位：安徽合力股份有限公司，制造日期：2018年8月17日。产品合格证号：NO.10054847。

事故叉车由李冲于2018年购买。2019年9月10日上午，李冲委托朋友以上海澜天机械工程有限公司的名义向上海市嘉定区特种设备监督检验所申请报检，事故发生时该叉车还未进行检验，属于未经检验合格的特种设备。

叉车驾驶员李冲具有特种设备作业人员证（N2），证件有效期至2021年1月31日。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月10日15时30分许，因装货的需要，清烁公司法定代表人张斌通过微信语音联系了个体叉车驾驶员李冲，让其下午用叉车到安新路278号场所内装货。清烁公司与李冲未签订相关的书面协议。

15时51分许，李冲驾驶着一辆叉车来到安新路278号场所内。

15时53分许，李冲驾驶叉车开始进行装货作业，将装有废塑料的袋子（每袋约500公斤）叉吊到货运挂车上，肖高友站在挂车上接货并将吊送上来的废塑料排整齐。

16时33分许，装满挂车第一层共计20袋的废塑料，尚有2袋废塑料未装上车。

16时39分50秒，李冲驾驶着在叉齿上加装属具的叉车开始吊装余下的2袋废塑料，准备装到挂车上货物的第二层。

16时40分25秒，李冲操作叉车将余下的其中一袋废塑料叉升到挂车上货物的二层高度后，开始移动叉车将装有废塑料的袋子向挂车右前方靠近。

16时40分43秒，肖高友被正在移动中的装有废塑料的袋子碰撞，从站在挂车第一层的货物上面摔落至地面。

（二）救援情况

陈小燕发现肖高友从挂车上摔到地面后，连忙把他翻了过来，并对他实施了心肺复苏抢救，同时拨打了“120”急救电话。约15分钟后，“120”救护人员赶到，经现场急救后将肖高友送往嘉定区中心医院继续抢救，一直到9月12日凌晨20分许，肖高友经抢救无效死亡。

嘉定区中心医院出具的居民死亡医学证明书确认，肖高友死亡原因为高处坠落导致的脑外伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：肖高友，男，汉族，53岁，户籍住址：湖北省竹溪县蒋家堰镇黑龙洞村四组。系清烁公司雇佣的工人，清烁公司与肖高友未签订过《劳动合同》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币95万元。

四、现场勘查情况

现场可见：安新路278号场所内进门通道西侧靠南面墙停着一辆重型半挂牵引车，车牌：鲁Q6831N（挂车牌号:鲁QYG87挂）；货车上装有一层共计20袋废塑料，第一层货物顶端距离地面约2.6米；货车的北侧停着一辆叉车，叉车叉齿上加装了自制属具，属具上方挂钩上挂着1袋废塑料（重量约500公斤）。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

违反叉车使用安全规范进行吊装作业。在叉车叉齿上加装自制属具进行吊装作业，未对周围作业环境进行充分的安全评估，吊装的装有废塑料的袋子碰撞到站在挂车第一层货物上的肖友高，致使肖高友从挂车上坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）清烁公司装货作业现场安全监管缺失，未认识到违反叉车使用安全规范进行吊装作业的危险性，装货现场未明确安全监护人员，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）清烁公司未制定安全生产责任制及安全生产规章制度，未对装货作业制定相应的安全操作规程是导致事故发生的间接原因之二。

（3）清烁公司对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏安全意识和必要的安全知识，对使用叉车违规进行吊装作业的危险性缺乏认识，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.叉车驾驶员李冲，使用未经检验合格的叉车，违反叉车使用安全规范进行吊装作业，吊装时，未对周围作业环境进行充分的安全评估，致使吊装的货物碰撞到站在挂车第一层货物上的肖高友，导致肖高友从挂车上坠落至地面，对该起事故负有直接责任。建议由区市场监管局吊销其特种设备作业人员资格并由司法部门依法追究其刑事责任。

2.清烁公司员工肖高友，安全意识缺乏，站在挂车第一层货物上指挥装载作业，未意识到存在的危险，未采取必要的安全防护措施，对该起事故负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3.清烁公司负责人陈小艳（张斌妻子），安全意识及安全知识缺乏，未认识到违反叉车使用安全规范进行吊装作业的危险性，现场安全监管缺失，对该起事故负有管理责任。责成清烁公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.清烁公司法定代表人张斌，未建立健全安全生产责任制及安全生产规章制度，未对装货作业组织制定相应的安全操作规程；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，装货现场未明确安全监护人员，安全生产管理缺失，对事故发生负有重要责任。鉴于清烁公司是一家自然人独资有限责任公司，建议区应急管理局不再对其个人进行行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

清烁公司未制定安全生产责任制及安全生产规章制度，未对装货作业制定相应的安全操作规程；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，现场未明确安全监护人员，安全生产管理缺失，对该起事故负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）清烁公司要深刻吸取事故教训，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，加强作业现场的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事故隐患，确保员工在生产作业过程中的生命安全和健康。

（二）清烁公司要切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，落实必要的安全防护措施，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和各项操作规程，确保防止本单位的安全生产事故再次发生。

（三）上海泾文金属制品有限公司要认真履行出租方的安全生产管理责任，规范出租行为，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对承租单位进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

2019年11月8日