厦门福盛祥清洁服务有限公司“7.18”生产安全事故调查报告

厦门福盛祥清洁服务有限公司“7.18”

　　生产安全事故调查报告

　　2015年7月18日21时30分,厦门福盛祥清洁服务有限公司工人雷献春在厦门正阳投资有限公司湖里分公司（环岛东路2216号）的污水井进行清理检修作业时溺水死亡。

　　事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，成立了由区安监局傅伯伟局长任组长，区安监局、区监察局、区工会、五通边防派出所等单位组成厦门福盛祥清洁服务有限公司“7.18”事故调查组（厦湖安监〔2015〕17号），并邀请区检察院参加，对事故展开调查。现将事故调查报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　厦门福盛祥清洁服务有限公司成立于 2010年12月22日，主要从事清洁服务、家政服务，法定代表人为郑文，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金壹拾万元整，注册地址为厦门市思明区观远里16号402室，公司无固定工人。厦门福盛祥清洁服务有限公司与厦门正阳投资有限公司湖里分公司于2014年7月30日签订《清理合同书》，承包清理范围为厦门正阳投资有限公司湖里分公司楼外化粪池、水泵的检修，合同有效期为一年。

　　经查，厦门福盛祥清洁服务有限公司法定代表人郑文长期在软件园二期厦门纵横集团通信发展有限公司上班，公司由其父亲郑左明实际管理。2014年11月6日郑先财与厦门福盛祥清洁服务有限公司签订了一份安全责任协议书，2014年7月30日厦门福盛祥清洁服务有限公司郑先财与厦门正阳投资有限公司湖里分公司签订了一份《清理合同书》。

　　二、事故发生和救援经过

　　2015年7月18日21时左右，厦门福盛祥清洁服务有限公司郑先财带领三名工人在厦门正阳投资有限公司湖里分公司（环岛东路2216号）的污水井进行清理检修作业，首先对污水井抽水，之后，工人雷献春（死者）下井作业，同事李春宝在大约几分钟后发现雷献春突然倒下，立即下井去营救，李春宝未能将死者雷献春救上来，自己也出现体力不支现象，李春宝随后被井口上面的工人救上来，事故发生后现场人员及时报警，李春宝被120送往厦门第一医院急诊科诊治，治疗后自行离院，医院诊断为沼气中毒。死者雷献春也被随后赶到的119消防人员救出，由120送往厦门中医院抢救，但终抢救无效死亡（厦门中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》为溺水死亡）。

　　事故发生后，湖里区安监局、金山街道办、五通边防派出所等立即组织相关人员赶往现场，勘察现场，组织安全隐患排除和善后处理工作，并立即对该起事故展开调查。 

　　三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失

　　这次事故造成死亡1人，死者雷献春，江苏省句容市天王镇人，男，年龄40岁，汉族，为厦门福盛祥清洁服务有限公司工人。事故造成直接经济损失约15万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故直接原因

　　厦门福盛祥清洁服务有限公司工人雷献春在有限空间（污水井）作业时违反操作规程，在没有佩戴任何安全防护装备的情况下下井作业，掉落井中溺水身亡的结果，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1. 厦门福盛祥清洁服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不健全；对工人未进行安全生产教育和培训，工人的安全意识谈薄，违反操作规程，这是造成这起事故的重要原因。

　　2. 厦门福盛祥清洁服务有限公司法定代表人郑文作为企业安全生产第一责任人，未参与公司的日常安全管理工作，未履行法定的安全生产管理职责，也是造成这起事故的重要原因。

　　（三）事故性质

　　综上所述，这是一起一般安全生产责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）厦门福盛祥清洁服务有限公司工人雷献春，安全生产意识淡薄，缺乏有限空间作业安全常识，在未采取有效安全防护措施的情况下进入污水井作业，是造成这起事故的直接原因，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究安全事故责任。

　　（二）厦门福盛祥清洁服务有限公司安全主体责任履行不到位，安全生产管理制度不健全并未能得到切实有效贯彻执行，未对作业工人进行必要的安全教育和培训，工人的安全防护意识淡薄，违规作业。厦门福盛祥清洁服务有限公司对该起事故负有重要的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对该公司进行行政处罚。

　　（三）厦门福盛祥清洁服务有限公司法人代表郑文，作为企业安全生产第一责任人，未参与公司的日常安全管理工作，未履行法定的安全生产管理职责，对本起事故负有管理责任。根据中华人民共和国国务院《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予郑文行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　这是一起因工人违反有限空间作业规程造成的亡人事故，教训极为惨痛，厦门福盛祥清洁服务有限公司应采取一切必要措施强化安全生产环境建设：

　　（一）厦门福盛祥清洁服务有限公司应立即为工人配备安全防护用具，保证基本的安全生产条件。 

　　（二）厦门福盛祥清洁服务有限公司应认真贯彻国家安全生产法律法规和规章，建立、健全本单位的安全生产责任制，进一步完善安全生产管理规章制度和操作规程。

　　（三）厦门福盛祥清洁服务有限公司应加强对作业人员的安全教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业。从该起事故中吸取教训，举一反三，提高安全生产意识，防止类似事故重复发生。

　　（四）厦门福盛祥清洁服务有限公司及主要负责人要加强日常安全监督、检查力度，发现问题和隐患及时进行处理和整改，严禁违规作业，确保安全生产。 

　　厦门福盛祥清洁服务有限公司 “7.18”事故调查组