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南京星辰蓄热炉窑有限公司

“2·5”生产安全事故调查报告

2019年2月4日20时左右，南京星辰蓄热炉窑有限公司在广西盛隆冶金有限公司（以下简称：盛隆公司）项目部承包轧钢厂中修项目，该公司员工陈淑军在轧钢厂五车间进行熟悉检修作业现场时，不慎被打包机夹伤盆骨，经送防城港市中医院救治无效，于2019年2月5日10时33分死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府成立事故调查组，依法开展事故调查工作，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2019年2月4日20时。

（二）事故地点：广西盛隆冶金有限公司（以下简称:盛隆公司）轧钢厂五车间打包机。

（三）事故类型：机械伤害。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

（一）南京星辰蓄热炉窑有限公司的基本情况

南京星辰蓄热炉窑有限公司(以下简称: 南京星辰公司)，法定代表人：周文惠，统一社会信用代码：91320102742370318Y，公司类型：有限责任公司，2002年9月30日注册成立，注册登记机关：南京市玄武区市场监督管理局，公司地址：南京市玄武区中山东路319号希尔顿大酒店商务楼606室。公司经营范围：炉窑工程施工等，建筑业企业资质证书编号：B2514032010602，资质类别及等级：炉窑工程专业承包二级。安全生产许可证号：（苏）JZ安许证字〔2012〕012183，许可范围：建筑施工，主要负责人：苏锡红，有效期：2018年10月31日至2021年10月30日。

（二）委托代理人基本情况

赵怀新，男，汉族，58岁，系南京星辰公司员工。2016年2月1日，赵怀新与南京星辰公司签订《劳动合同》（无固定期限劳务合同）。2018年12月5日，南京星辰公司法定代表人周文惠授权赵怀新为南京星辰公司在盛隆公司轧钢改造项目的委托代理人（项目管理负责人），有效期6个月。

（三）死者基本情况

陈淑军，男，41岁，汉族， 2018年12月30日受雇于赵怀新，双方未签订劳务合同，主要在盛隆公司轧钢厂五车间从事加热炉及打包称重辊道中修安装工作。

（四）盛隆公司基本情况

盛隆公司，法定代表人：柯雪利，统一社会信用代码：9145060075122294X6，公司类型：有限责任公司，2003年6月27日注册成立，注册登记机关：防城港市工商行政管理局，公司地址：防城港市港口区公车镇垭港村，营业期限：2003年6月27日至2023年6月16日。公司经营范围：金属镍及镍合金系列产品、不锈钢、中宽带钢、钢筋混凝土用热轧钢筋、高速线材、焦化及附属产品的生产和销售，石子、石灰矿开采加工销售；货物进出口、技术进出口。

事故发生地点在轧钢厂五车间轧钢厂是盛隆公司的二级生产单位，现建有7个轧钢车间，9条建材生产线，其中高速线材4条，棒材线材5条，五车间设计年产量110万吨。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2018年12月30日，南京星辰公司委托代理人赵怀新在盛隆公司承包管理轧钢厂五车间加热炉及打包称重辊道中修安装工程，并代表南京星辰公司与盛隆公司签订《外委（协）单位安全环保协议书》，作业方式：地面作业，施工人员：赵怀新、王壮志、陈淑军、赵鸿鸣等4人，其中，王壮志为项目现场安全负责人，工期：2019年1月1日至2019年3月10日。

2018年12月31日，盛隆公司轧钢厂安环科杨勇强对赵怀新管理的轧钢厂五车间加热炉及打包称重辊道中修安装工程作业人员进行安全教育培训和考试合格后（安全教育培训签到时间为12月30日，安全培训登记记录时间为12月31日），杨勇强对轧钢厂五车间加热炉及打包称重辊道中修安装工程项目的4名作业人员进行轧钢厂外包施工作业人员安全、环保技术交底（双方已签字确认），安环科未向轧钢厂一车间签发允许作业通知书。2019年2月4日20时左右，陈淑军来到轧钢厂五车间打捆机器底部（该设备正处于交接班停机状态），熟悉作业现场。坐在打包机操作台前的操作工康长青发现右前方陈淑军独自一人在靠近打包机时，就对陈淑军说：“不要站在这里，这里很危险。”，看到陈淑军向自己点头回应示意后，就转头往左边查看设备5至6秒，在未确认陈淑军是否已离开打包机运行影响区域的情况下(在此期间，陈淑军在没有通知康长青的情况，已从地面攀爬到打包机上)，就直接按下打包机启动开关，打包机上的钢筋(自动打包棒材用)刚好箍到陈淑军大腿根部位置，操作工康长青听到陈淑军叫“啊”一声后，转头发现陈淑军已被棒材捆扎钢筋箍在打包机上，康长青立即按下紧急停机开关将夹子升开，立即把陈淑军抬到了平台旁边，并向值班班长和厂部领导报告，由厂部派车送防城港市中医院救治，于2019年2月5日10时33分抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，市应急局第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况。2019年2月10日，赵怀新代表南京星辰公司与陈淑军家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起施工单位安全管理不到位，检修发包单位现场安全监督不到位、设备操作工违反设备安全操作规程而导致的一般生产安全责任事故。

（二）事故直接原因

陈淑军未听从打包机操作工康长青要求其离开打包机区域的指令，在没有告知打包机操作工康长青的情况下，擅自攀爬到处于停机状态的打包机上，导致自己被棒材捆扎钢筋箍在打包机上，是此起事故发生的直接原因。

（三）事故间接原因

1.南京星辰公司将盛隆公司检修施工项目委托授权给赵怀新管理后，未落实检修施工项目安全生产管理主体责任，未依法履行对检修施工项目新招员工的安全三级教育培训，安排陈淑军独自一人到轧钢厂5车间熟悉打包机，是导致事故发生的主要原因。

2.轧钢厂对外包施工单位安全管理和岗位风险辨识不到位。未依法严格审查、落实外包施工单位作业人员的安全教育培训；未根据加热炉及打包称重辊道中修安装工程存在的安全风险，有针对性进行安全技术交底，使外来检修人员熟悉打包机的安全风险和防范措施；未及时制止外来人员独自在机器生产危险区域逗留；也未对存在较大危险因素的打包机设置禁止人员进入、逗留的安全警示标志和防护栏。是导致事故发生的重要原因之一。

3.赵怀新，作为南京星辰公司在盛隆公司承包检修施工业务的委托代理人（项目负责人），未认真履行项目管理职责，对临时雇用员工未履行新进员工安全三级教育培训职责，没有如实告知检修部位的安全风险和防范措施；未落实现场安全监护人员，在没有通知轧钢五车间安排人员带领入厂的情况下，安排陈淑军独自一人到轧钢厂5车间熟悉打包机，也是导致事故发生的重要原因之一。

4.康长青，作为打包机操作人员，未认真履行岗位职责，违反轧钢厂《外来人员管理安全规程》和《打捆工安全操作规程》要求，在启动打包机前，未确认陈淑军是否已离开打包机区域，是导致事故发生的原因之一。

五、责任认定和处理建议

（一）南京星辰公司将盛隆公司检修施工项目管理授权委托给赵怀新后，未落实施工项目安全生产管理责任，未依法履行对检修施工项目新招员工的三级安全教育培训、现场安全监督等安全监管职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、六款，第二十五条，第四十一条的规定。对事故的发生负有主要责任。建议由防城港市应急管理局依法对南京星辰公司进行行政处罚。

（二）盛隆公司轧钢厂未严格执行公司管理制度，未对外包施工单位的安全生产工作实行统一协调、管理；未严格审查、落实入厂相关施工作业人员安全教育培训；未根据加热炉及打包称重辊道中修安装工程存在的安全风险，有针对性进行安全技术交底；未及时制止外来人员独自在机器生产危险区域逗留；也未对存在较大危险因素的打包机设置禁止人员进入、逗留的安全警示标志和防护栏。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、六款，第二十五条，第三十二条，第四十一条的规定，对事故的发生负有重要责任。建议由防城港市应急管理局依法对盛隆公司进行行政处罚。

（三）王文强，盛隆公司轧钢厂厂长，负责轧钢厂全面工作。未认真吸取河南省特种防腐有限公司2018年“7·14”生产安全事故教训，对“7·14”事故调查报告提出的事故防范措施和整改建议未落实整改，导致半年内再次发生类似事故。对轧钢厂安环科及操作工未依法履行外包施工人员培训、安全告知和现场安全管理导致事故发生负有直接管理领导责任。建议由防城港市应急管理局责成盛隆公司依据公司相关规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（四）杨勇强，盛隆公司轧钢厂安环科科长，负责轧钢厂的安全监督管理和培训考核工作。未依法审查落实外包施工单位的安全教育培训，未能及时发现并消除施工现场安全事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局责成盛隆公司依据公司相关规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（五）林品健，盛隆公司轧钢厂五车间主任，负责轧钢厂五车间的生产和安全管理工作。对进入到轧钢厂五车间的外包施工单位安全管理不到位，未认真督促轧钢厂五车间安全管理人员周立政、打包机操作工康长青等人落实岗位工作安全职责，导致陈淑军不受控进入轧钢厂5车间打包机区域，并爬到正准备启动的打包机上，对事故发生负有直接管理责任。建议由防城港市应急管理局责成盛隆公司依据公司相关规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（六）赵怀新，南京星辰公司盛隆公司施工项目的受委托人（项目经理），未认真履行施工项目管理职责，未对临时雇用作业人员进行安全三级教育和安全技术交底；未带陈淑军等雇用作业人员到轧钢厂5车间熟悉作业现场，落实现场安全监护人员，致使陈淑军不受控爬到正准备启动的打包机上。对事故发生负有责任，建议由防城港市应急管理局责成南京星辰公司依据公司相关规定对其给予处理，处理情况报防城港市应急管理局备案。

（七）陈淑军，未听从打包机操作工康长青要求其离开打包机区域的指令，且在没有告知打包机操作工康长青的情况下，擅自攀爬到处于停机状态下的打包机上，导致打包机活动时被棒材捆扎钢筋箍在打包机上，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任

1.南京星辰公司要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，确保安全生产责任制的落实；切实加强施工项目管理，依法履行对施工工程项目的安全监管职责，定期组织对项目施工的安全检查，重点查处员工未经安全培训合格上岗等违法行为；定期听取项目施工单位的安全生产工作汇报，协调解决存在的问题；严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”等违法行为。

2.盛隆公司轧钢厂及各厂部要认真吸取事故教训，建立和完善公司安全管理各项规章制度，完善安全责任体系，理顺安全管理模式，强化公司安全管理部门的职责，加大对各厂部安全责任考核工作力度，切实提高各厂部管理层对安全生产工作的重视。要进一步加强对外包施工单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，要及时督促整改。

（二）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的安全素质

1.南京星辰公司要强化对项目经理和安全管理人员的安全教育培训，使他们深入理解安全生产的方针、政策和相关安全生产法律、法规，切实做到持证上岗。加强对从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高从业人员的安全生产意识、安全作业技能和事故防范能力，做到未经安全生产教育培训和培训合格的从业人员，不得上岗作业。特殊岗位、特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书方可上岗作业。

2.盛隆公司要依法落实外包施工单位作业人员的安全教育培训和考核工作，组织多种形式、有针对性的安全教育和培训，使作业人员深入了解相关安全生产法律、法规，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本公司的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）强化外包施工单位安全监管，进一步提高企业安全管理水平

盛隆公司要定期组织对外包施工单位的安全检查，督促各施工作业单位履行各自的安全生产管理职责，严格对外包施工单位人员的资格审查，督促外包施工单位严格遵守和执行规章管理制度和安全操作规程，组织开展安全生产“三违”（违章指挥、违规操作，违反劳动纪律）整治行动，认真开展安全隐患排查治理，对检查发现的安全问题要及时纠正，杜绝违章指挥、违规操作和违反劳动纪律的现象，严防类似事故的再次发生。

（四）严格落实“双重预防体系”建设工作，提高企业安全生产管理水平，杜绝安全事故的发生

根据近两年盛隆公司岗位作业人员违规操作和违反劳动纪律导致事故多发的问题，盛隆公司要成立“双重预防体系”建设工作领导小组，明确各厂部、车间、班组的具体工作方案和严格的考核措施，确保2019年10月份前，完成安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作体系建设工作，提高企业安全生产管理水平，杜绝各类事故的发生。

  南京星辰蓄热炉窑有限公司“2·5”生产安全事故调查组               　　　　　　　　　

                           2019年5月