四川隆信浜建筑工程有限公司广西钢铁公司防城港基地项目部“7·24”生产安全事故调查报告

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四川隆信浜建筑工程有限公司广西钢铁公司防城港基地项目部“7·24”生产安全事故调查报告

2019年7月24日18时50分,中国五冶集团有限公司广西钢铁防城港基地项目部钢结构专业承包单位四川隆信浜建筑工程有限公司电焊工余海民,在防城港基地项目部烧结区域钢结构加工预制场进行电焊作业时，不慎触电倒地,经送港口区人民医院抢救无效,于24日20时43分死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，市人民政府依法成立事故调查组对事故开展调查，通过现场勘察、查阅资料等调查取证，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，分清了事故责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故概述

（一）事故时间：2019年7月24日18时50分。

（二）事故地点：四川隆信浜建筑工程有限公司广西钢铁防城港基地项目部烧结区域钢结构加工预制场。

（三）事故类型：触电。

（四）死伤人数：1人死亡。

二、 事故单位及相关人员基本情况

　　（一）四川隆信浜建筑工程有限公司的基本情况

四川隆信浜建筑工程有限公司(以下简称: 四川隆信浜)，法定代表人：唐维标，统一社会信用代码：91510107594689166L，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），2012年5月14日注册成立，注册登记机关：成都市武候区行政审批局，公司地址：成都市武候区洗面桥横街6号1单元8楼806号。公司经营范围：建筑工程施工、钢结构制作安装等，建筑业企业资质证书编号：D351521514，资质类别及等级：钢结构工程和建筑机电安装工程专业承包壹级。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2012〕001446，许可范围：建筑施工，有效期：2019年2月11日至2022年2月11日。2019年6月2日，四川隆信浜建筑工程有限公司法定代表人唐维标签发授权委托书，授权张小波负责四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部现场管理一切事宜，授权有效期至2020年12月30日。

（二）中国五冶集团有限公司的基本情况

中国五冶集团有限公司(以下简称: 中国五冶)，法定代表人：程并强，统一社会信用代码：91510100201906490X，公司类型：有限责任公司（国有控股），1980年9月20日注册成立，注册登记机关：成都市原工商行政管理局，公司地址：成都市锦江区五冶路9号。公司经营范围：工程总承包、施工总承包，建筑业企业资质证书编号：D151039709，资质类别及等级：冶金工程总承包特级等。安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2004〕000111，许可范围：建筑施工，有效期：2016年10月24日至2019年10月24日，是广西钢铁集团公司防城港钢铁基地烧结施工项目的施工总承包单位。2019年4月8日，中国五冶印发《关于调整中国五冶集团防城港钢铁基地烧结项目经理部的通知》（五冶集办〔2019〕217号），任命王树苗为项目经理，廖伟为项目副经理，后因王树苗水土不服辞职，现由廖伟全面负责中国五冶防城港钢铁基地烧结项目部施工管理工作。

（三）死者基本情况

余海民，男，46岁，汉族。 2019年7月16日，与张小波签订《劳务用工合同》，在广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部从事电焊作业。余海民持有焊接与热切割作业特种作业操作证， 7月24日18时50分，余海民使用型号为BXI－400－2的交流电焊机（额定输出电流400A，输入电压380V）进行电焊作业。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 （一）事故发生经过

2019年7月24日下午，四川隆信浜广西钢铁防城港基地烧结钢结构项目部安排余海民、张财源、张碧建、张玉峰等人，在烧结区域钢结构加工预制场潮湿导电良好的地上进行漏斗拼装组对焊接作业。24日18时50分，余海民穿戴的电焊手套和劳保鞋子（非绝缘手套和劳保鞋），因大雨过后闷热潮湿出汗，造成电焊手套和劳保鞋子潮湿失去绝缘作用。余海民在一手拿电焊钳，一手取剩余焊头过程中，身体与潮湿地面接触形成回路，导致意外触电倒在地上抽搐并口吐白沫。张财源、张碧建等施工人员发现余海民触电后，立即挑开余海民手上的电焊钳，使其脱离电源后，立即开车送余海民到防城港市港口区人民医院抢救，于7月24日20时43分经抢救无效死亡。

（二）事故报告和核查情况

2019年7月24日22时6分，港口区卫健局电话向港口区应急管理局黄琛局长报告事故信息：24日19时30分，港口区人民医院急诊科收治一名电击死亡患者，死者余海民为中国十一冶广西钢铁防城港基地工人（在医院多次盘问下，张财源将余海民用工单位改为是十一冶的工人）。市应急管理局于24日23时14分，接到港口区应急管理局电话报告后，立即责成中国十一冶广西钢铁防城港基地项目部对事故进行进一步核实，24日23时50分，通过核实，中国十一冶报告在其承包的施工项目并未发生触电事故，后张财源改称余海民是私自在港口区企沙镇承揽做工时发生触电死亡的。

2019年7月24日20时左右，中国五冶广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部经理廖伟接到项目安全员袁国富关于触电事故报告后，马上打电话给项目部技术总工司冬冬，要求司冬冬过问事故的具体情况。7月25日9时左右，港口区应急局事故核查人员打电话给张财源，要求对余海民触电事故现场进行核查，和张财源一起的司冬冬知道这事后，马上打电话给廖伟，请示如何处理这事，廖伟要求司冬冬不能把应急局的人员带到钢铁基地烧结区域的事故现场，要在莫剑（没有固定服务对象的包工头）管理的出租屋伪造事故现场，欺骗应急、公安、企沙镇等政府部门的事故核查人员。同时安排莫剑赶到其管理的出租屋，安抚屋主，配合司冬冬等人伪造事故现场，故意瞒报事故。

2019年7月25日上午9时30分左右，司冬冬和张财源到企沙镇虾箩村苏屋组1号出租屋二楼伪造事故现场，并共同向事故核查人员指认伪造好的事故现场，企图引导事故核查人员将事故定性为余海民私自使用“热得快”烧水，触电死亡意外事故，从而达到瞒报事故的目的。市应急管理局事故核查人员在对事故现场存在疑问情况下，要求港口区应急管理局和企沙边境派出所对事故进一步查实。

2019年7月29日9时,江恒全到企沙边境派出所举报称:7月24日19时,余海民因使用“热得快”烧水意外触电死亡,与事实不符;余海民并不是在其出租的房子内触电死亡的。7月25日，应急局和派出所看到的事故现场是伪造的，余海民实际是在广西钢铁防城港基地中国五冶工地内触电死亡的。企沙边境派出所接到报告后，立即派遣民警开展调查，调查结果如下：余海民事故前并不是住在企沙镇虾箩村苏屋组1号出租屋里，7月24日晚上，房间里并无“热得快”和青花色水桶和被子。派出所民警找到司冬冬等人进行调查询问，司冬冬等人仍然拒不交代实情，后民警在司冬冬手机内发现其与廖伟的微信聊天记录存在故意瞒报余海民在广西钢铁防城港基地电焊作业时触电死亡的生产安全事故行为，面对自己留存伪造现场瞒报事故的证据面前，司冬冬承认：余海民是中国五冶钢结构专业分包单位四川隆信浜的员工，2019年7月24日18时50分，在中国五冶防城港基地项目部烧结区域钢结构加工预制场进行电焊作业时，不慎触电，送港口区人民医院抢救无效死亡。事发后，廖伟、司冬冬与张小波商量事故如何处理，三人经商量后，决定瞒报此生产安全事故，将余海民触电死亡地点伪造在企沙镇虾箩村苏屋组1号出租屋里，并于7月25日上午欺骗前来勘察的应急、企沙镇政府、派出所等政府工作人员，7月26日，张小波与余海民家属协商赔偿120万元人民币，要求家属不向外透露此事故。

2019年7月30日，广西钢铁集团公司接到企沙边境派出所的通报后，立即向市应急管理局报告：2019年7月24日18时50分，中国五冶集团有限公司广西钢铁防城港基地项目部烧结区域钢结构加工预制场发生一起余海民触电死亡生产安全事故。7月31日，市应急局向市政府请示成立中国五冶集团有限公司广西钢铁公司防城港基地项目部“7·24”生产安全事故调查组对事故开展调查，8月2日，市政府批复成立了事故调查组。

　　2019年7月30日，廖伟、司冬天和张小波等三人接到广西钢铁防城港基地安全消防科要求核实“7·24”事故是否涉嫌瞒报事故后，于7月31日上午11时，到市应急管理局口头报告余海民触电死亡事故，8月11日，向市应急局提交事故书面报告。　

（二）事故善后处理情况

7月26日，张小波与余海民家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议，事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故性质及原因分析

（一）事故性质

这是一起电焊作业安全防护措施不到位而导致的一般生产安全责任事故。事故发生后，总包和分包单位的项目经理及相关人员伪造“7·24”事故现场并瞒报此生产安全事故。

（二）事故直接原因

余海民在电焊非绝缘手套和劳保鞋因出汗潮湿失去绝缘作用的情况，违反《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》（GB3787-93）5.1条的规定，站在没有绝缘垫的潮湿地面上作业，在从焊钳取焊条头时，身体与潮湿地面形成回路，导致触电事故发生。

（三）事故间接原因

四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部安装使用的电焊机开关箱，违反《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005) 第8.2.5条的规定，没有在电焊机开关箱里安装漏电保护器（同时具有短路、过载、漏电保护功能）。使用电焊机（Ⅰ类电动工具）在工作场地因下雨潮湿触电危险性较大的环境中进行焊接操作时，违反《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》（GB3787-93）5.1和5.2条的规定，没有给电焊工配戴电焊绝缘手套和穿绝缘鞋，或站在绝缘垫上进行电焊作业，导致余海民触电时，电焊机开关箱不能可靠地动作切断电源，是造成余海民触电死亡事故发生的主要原因。

五、责任认定和处理建议

（一）四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部张小波在接到触电事故报告后，没有依法在规定的时间内向当地政府安全监管部门报告事故，7月26日，在知道张财源等人伪造事故现场，故意瞒报事故后，也没有主动纠正并报告事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第八十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定。建议由防城港市应急管理局依法对四川隆信浜伪造事故现场瞒报事故违法行为给予行政处罚。

（二）四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部电焊机开关箱未按《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005) 第9.5.3 条要求安装漏电保护器；安排员工在工作场地因下雨潮湿触电危险性较大的环境中进行焊接操作时，违反《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》（GB3787-93）5.1和5.2的规定，未在电焊场所潮湿地面安放绝缘垫，也未给余海民等电焊工，配备电焊绝缘手套和绝缘鞋，导致触电事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款和第四十二条的规定。四川隆信浜未按国家标准和行业标准安装使用电焊机开关箱、提供安全防护用品，应对触电事故发生负有主要责任，建议由防城港市应急管理局依法对四川隆信浜未执行保障安全生产的国家标准和行业标准，导致事故发生的违法行为给予行政处罚。 

（三）中国五冶广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部经理廖伟，接到袁国富的触电事故报告后，没有按要求向公司主要领导报告，而是安排司冬冬、莫剑等人伪造事故现场，故意瞒报事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第八十条的规定，廖伟应对伪造事故现场瞒报事故负主要责任。建议由防城港市应急管理局依法对廖伟伪造事故现场瞒报事故违法行为给予行政处罚，并依法对该公司分管领导及相关责任人员进行约谈警示。

（四）四川隆信浜法定代表人唐维标，作为四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部经理张小波的授权委托人，应对被授权人张小波在授权委托期限和范围内的瞒报事故的违法行为承担责任，建议由防城港市应急管理局对唐维标瞒报事故违法行为给予行政处罚。

（五）张小波和张财源作为四川隆信浜广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部经理和施工现场负责人，没有制订落实电焊机开关箱的编制、审核、安装、验收和检查制度，电焊机开关箱未安装有漏电保护器，导致事故发生。事故发生后伪造事故现场，瞒报事故。建议由防城港市应急管理局对四川隆信浜项目经理张小波和张财源造事故现场，瞒报事故违法行为进行行政处罚。

（六）司冬冬作为中国五冶广西钢铁防城港钢铁基地烧结项目部技术总工，在触电事故发生后，伪造事故现场，瞒报事故。建议由防城港市应急管理局对司冬冬伪造事故现场，瞒报事故违法行为进行行政处罚。

（七）余海民，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定， 穿戴出汗潮湿失去绝缘功能的非电焊绝缘手套和劳保鞋，在没有绝缘垫上潮湿地面上电焊作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）广西钢铁防城港基地各总包和分包单位要深刻吸取事故教训，建立、健全本单位项目事故报告和处理规章制度，杜绝恶意瞒报事故行为。

（二）要加强临时用电安全管理，临时用电要严格执行《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005) 和《手持式电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》（GB3787-93）等国家标准和行业标准，防范各类触电、火灾事故。

（三）要制订落实临时用电工程编制、审核、批准、验收使用、定期检查和停电维修等临时用电安全管理规程制度和安全操作规程，确保用电安全。

（四）要加强吊装作业、交叉作业、登高作业等危险作业的审批、现场安全措施落实情况的督促检查，确保各类危险作业得到有效监管。

四川隆信浜防城港钢铁基地烧结项目部

“7·24”生产安全事故调查组    　

                        　　 　　2019年9月