深圳市盐田港国际供应链营运有限公司“6·16”坠落死亡事故调查报告
2019年6月16日上午10时10分左右,在深圳市盐田港国际供应链营运有限公司内，深圳市林青园林绿化有限公司进行树木迁移作业过程中发生一起坠落事故,造成1人死亡。
一、事故基本情况
（一）工程概况
深圳市盐田港国际供应链营运有限公司聘请深圳市林青园林绿化有限公司对园区内树木进行切割迁移作业，并签订了合同，合同金额人民币5500元。
（二）事故相关单位概况
1.发包单位：深圳市盐田港国际供应链营运有限公司（以下简称：供应链公司），成立于2004年11月2日，统一社会信用代码：9144030076759772XE,地址：深圳市盐田区盐田东海道436号，企业类型：有限责任公司，法定代表人：林巧明。
2.施工单位：深圳市林青园林绿化有限公司（以下简称：林青园林公司），成立于2009年1月4日，统一社会信用代码：914403006837786626,公司类型：有限责任公司，法定代表人：郑海城，地址：深圳市龙岗区南湾街道丹平路77号。施工领队：张凯彬。随车起重运输车(以下简称：随车吊)负责人杨海成（取得东莞市道路运输管理局颁发的《道路运输经营许可证》）。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年 6月16日7时30分左右，林青园林公司张凯彬带领6人和一台随车吊到达盐田区东海道436号供应链公司，8时左右在供应链公司园区正门左边内部道路尽头拐弯处开始进行树木切割迁移作业。张凯彬负责指挥，4人（张凯彬、舒均平、庄亦林、劳乔才）负责砍伐、切割树木，3人（杨海成、周永祥、甘岳贤）负责将切割完的树木在地面进行整理后，利用随车吊将树木装车，其中甘岳贤（死者）在随车吊车厢上负责整理从地面吊上车厢内的树枝。10时左右，随车吊司机周永祥将第五棵树吊到车厢内后离开现场上厕所，甘岳贤1人在车的左前侧车厢内整理树枝，其余5人在车右侧地面整理地上树枝。10时5分，甘岳贤从车厢左前侧坠落到地面。监控因树枝倾倒时损坏，事故发生时间段无影像资料，测量车厢左侧距地高度为1670mm。
（二）事故救援情况
10时5分随车吊司机周永祥听到响声后从厕所跑出，发现甘岳贤面部朝地趴在地面，同时嘴巴和耳朵出血。周永祥向周围人员大喊，附近的张凯彬和其他工友闻讯赶来，查看伤者后随即拨打120。10时15分左右救护车赶到现场，经抢救无效，确认甘岳贤死亡。12时50分左右，盐田区应急管理局接到事故报告，立即组织人员赴现场进行调查取证。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者甘岳贤，男，19岁，湖南省衡山县人，身份证号码：xxx。
（二）直接经济损失
事故至今造成直接经济损失累计约50万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
违章作业。甘岳贤在车上整理树枝，未按规定佩戴和使用劳动防护用品（安全帽），违规冒险作业是导致事故发生的直接原因。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”。
2.间接原因
(1)安全教育培训不到位。作业前未按要求对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。
(2)现场安全管理缺失。甘岳贤（死者）和其他作业人员均存在不按规定佩戴和使用劳动防护用品的现象，现场管理人员未纠正和制止；现场管理人员擅离职守，安全管理缺失。
（3）无施工方案。绿化作业前，施工单位未编制施工方案进行施工作业，作业人员分工不明确。
(4)安全管理职责不明确。各方均未签订安全生产管理协议或合同约定各自的安全生产管理职责，导致作业现场监管缺失。
（二）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因生产经营单位现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、无施工方案作业，作业人员违规作业而导致的一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关单位的责任认定及处理建议
1.深圳市林青园林绿化有限公司
深圳市林青园林绿化有限公司未对现场作业人员进行安全培训教育，未编制施工方案进行施工作业，施工作业现场管理缺失，未及时制止和纠正员工未佩戴劳动防护用品的行为，对事故负有主要责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的相关规定对其进行处罚。
2.深圳市盐田港国际供应链营运有限公司
深圳市盐田港国际供应链营运有限公司作为业主单位，未向城市园林主管部门提出许可申请，擅自迁移、砍伐树木，未与林青园林公司签订安全管理协议，未对施工现场进行统一协调、管理，没有及时制止施工人员未佩戴劳动防护用品进行作业的行为，对事故负有管理责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的相关规定对其进行处罚。
（二）相关人员的责任认定及处理建议
1.甘岳贤，在作业过程中未按要求佩戴劳动防护用品，因脚下不稳失去重心坠落，导致跌落地面死亡。对事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.杨海成，个体运输队负责人，对随车吊作业现场监督管理不到位，对事故发生负有管理责任。
建议由东莞市交通运输部门依据相关法律法规对其进行处理。
3.张凯彬，深圳市林青园林绿化有限公司现场管理员（施工领队），未认真履行安全生产责任，未组织执行专项施工方案及技术措施，未向班组进行安全技术交底，未监督作业人员佩戴劳动防护用品，现场监督管理不到位，对事故发生负有管理责任。
建议由深圳市林青园林绿化有限公司依据公司管理制度对其进行处理。
4.林木坚，深圳市盐田港国际供应链营运有限公司施工现场管理员，未认真履行安全生产责任，未对外来施工人员进行入场安全教育培训，未对施工作业过程检査进行监督，擅离职守，对事故的发生负有管理责任。
建议由深圳市盐田港国际供应链营运有限公司依据公司管理制度对其进行处理。
六、监管部门履职情况
盐田区城市管理和综合执法局组织管养单位进行业务安全指导培训，记录日常检查情况，每月开展一次安全专项检查，对发现的问题要求及时整改。对管养不到位、整改不落实的进行扣分,2019年1月至6月合计扣分647分。开展绿化业务专项安全培训2次，组织应急演练1次。针对检查发现的安全生产教育培训、安全生产台账登记、特种作业人员持证上岗、作业人员安全防护用品、高空修剪树木作业、智慧城管、精细化平台等问题发放整改通知书12份。
七、事故防范措施和整改建议
事故相关单位要严格落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作。
（一）深圳市林青园林绿化有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产管理制度，配备专兼职安全管理人员，加强对管理人员和作业人员的安全培训教育，加大企业安全生产投入，按照要求为员工提供合格劳动防护用品，组织制定并落实树木迁移、随车吊装卸车安全操作规程。
（二）深圳市盐田港国际供应链营运有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，要对承包单位安全生产工作统一协调、管理，完善和细化相关方安全管理制度；要加强对安全管理人员的安全培训教育，提高安全管理人员的素质；要加强明确各岗位安全生产职责，定期进行考核培训，杜绝擅离职守行为。
（三）区城市管理部门要完善辖区内城市园林登记，督促城市园林建设及施工单位落实相关管理责任，加大对生产经营单位内城市园林绿化作业的监督执法。盐田街道要加强对辖区小散工程和零星作业的安全监管，对已备案的小散工程和零星作业加大执法力度。督促生产经营单位落实主体责任，防止此类事故再次发生。
