江苏南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段“3·14”车辆伤害事故调查报告
2020年3月14日6：58左右，在南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段的居康路站-宏兴路站上行线区间，发生一起车辆伤害事故，造成2人死亡，4人受伤。
事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（通政发〔2017〕23号）法律法规规定和文件要求，经南通市政府授权，南通市应急管理局牵头成立了由市公安局、住建局、总工会、国资委，市消防救援支队，市安全生产监察支队及开发区管委会等部门和单位人员组成的南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段“3？14”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请南通市监委派员参加事故调查组。事故调查组分设技术组、管理组和综合组，聘请3名专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
南通地铁1号线一期工程起于南通西站，为贯穿城市沿江发展轴的骨干线路，经过通州平潮镇、港闸区、崇川区、经济开发区等行政区；1号线一期工程全长39.182km，均为地下线，共设置车站28座，平均站间距约1.429km；线路西端设置平东车辆段及综合基地，线路中部设置小海停车场；设置永和路主变（与3号线共享）和青年路主变（与2号线共享），总投资额269.02亿，规划建设期4年3个月。2017年8月18日，江苏省发展和改革委员会正式批复了南通市轨道交通1号线一期工程可行性研究报告。2017年9月28日，南通市发展和改革委员会正式批复南通市城市轨道交通1号线一期工程初步设计。该工程项目的土建施工共分10个标段进行招标，其中06标段中标单位为上海市机械施工集团有限公司。
南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段工程范围：居康路站（不含）~出入场线~宏兴路站，1站区间及出入场线；计划开工时间：2017年12月，计划完工时间：2021年1月；合同总价593646000.00元。后双方又签订补充协议，根据国家财税政策调整乙方少缴纳的税金金额为5348162.16元，合同总价变更为588297837.84元。
居康路站～宏兴路站区间（含中间风井）由宏兴路站始发，穿中间风井竖井结构，到达居康路站接收，总长约2570m。上、下最大纵坡均为28‰，自宏兴路站至居康路站依次设置4#联络通道、3#联络通道及泵房、2#联络通道（即中间风井）、1#联络通道及泵房。
居康路站～宏兴路站区间2#联络通道（即中间风井）为地下三层结构。主体结构已经封顶完成（吊装孔除外），剩余二结构（含人防）未实施。盾构区间上行线掘进2108环，占总量2118环的99.5%。盾构区间下行线掘进2093环，占总量2093环的100%，区间贯通。
本次事故发生于2#联络通道（即中间风井）处，距离宏兴路站始发井为1580m~1610m（位于+1308环至+1325 环）。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：南通城市轨道交通有限公司（以下简称南通轨交公司）；统一社会信用代码：91320600MA1N47M437；法定代表人：王智；住所：南通市崇川区工农南路150号-1 11楼；成立日期：2016年12月19日。经营范围：城市轨道交通工程项目施工；土地开发。
2.总承包单位：上海市机械施工集团有限公司(以下简称上海机施公司)，统一社会信用代码：9131000013230396XA；法定代表人：李志宏；注册地址：上海市嘉定区顺达路615号；成立日期：1993年11月4日；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)；经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、机电安装工程施工总承包等。建筑业企业资质证书，证书编号：D131006439；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包一级等。安全生产许可证，编号：（沪）JZ安许证字[2016]012119。项目经理：蔡怡众，一级注册建造师证书，证书编号：00362307，执业印章号：沪131141401450。
3.劳务分包单位：上海锦夏建筑劳务有限公司（以下简称上海锦夏公司）；统一社会信用代码：91310230767944891Q；法定代表人：张祥国；注册地址：上海市崇明县城桥镇东门路101号；成立日期：2004年10月19日；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：木工作业分包劳务分包壹级，模板作业分包劳务分包壹级，水暖电安装作业分包劳务分包不分级等。建筑业企业资质证书，证书编号：D231242898。安全生产许可证，编号：（沪）JZ安许证字[2016]162142。施工现场实际负责人俞元兴。
4.监理单位：铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司（以下简称铁四院监理公司）；统一社会信用代91420000706806559Q；法定代表人：王兴利；注册地址：湖北省武汉市武昌区和平大道745号；成立日期：1994年1月21日；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)；经营范围：承担综合资质范围内的铁路工程、房屋建筑工程、市政公用工程（含地铁、轻轨）、林业及生态工程、公路工程的建设监理业务等。工程监理资质证书，证书编号：E142003605。总监理工程师：李文秋，证书编号：00399257，执业印章号：42006700；总监代表：曾轲，证书编号：00508364，执业印章号：42008941。
二、事故发生经过以及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年3月10日，上海机施公司承包的南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段项目正式复工。
3月13日8：20左右，上海机施公司项目部项目副经理葛德明安排劳务分包单位上海锦夏公司现场负责人俞元兴拆除居宏区间隧道上行线2#联络通道（即中间风井）负环管片上的轨道。俞元兴随即喊王永、王敦亮前往上行线2#联络通道（即中间风井）处，俞元兴在现场向王永、王敦亮指明负环管片上需要拆除的3节轨道后离开。王永、王敦亮将3节轨道的固定螺丝卸下后，王永前往3#联络通道及泵站处喊姜宗州、林长才、张述铜帮忙抬轨道，5人合力将3节轨道抬至一旁后，分别前往居宏区间隧道上行线、下行线其他位置进行保洁工作。10：00许，葛德明电话通知安徽鸿昌建筑劳务有限公司员工王世杰前往上行线中间风井处对负环管片进行钻孔作业。王世杰带苏二红、李源到达现场，指明需要钻孔的位置后离开，留下苏二红、李源2人对负环管片进行钻孔作业。17:00，苏二红、李源下班离开工地，负环管片钻孔作业任务完成将近一半（钻孔20余个）。断轨处未设置变频机车止挡缓冲装置、安全警示标识或其他安全防护装置/设施。
3月14日6：30左右，俞元兴在南通市轨道交通1号线宏兴路站工地组织召开晨会，安排班组长董华阳带领赵信法、曹顺海、李常海、闫红军及变频机车司机刘富平（刘富平提前下井更换变频机车电瓶，未参加晨会）到3#联络通道及泵房处向南进行保洁作业，清理钢环浮土和垃圾；安排班组长夏良剑带领张本祥、韩永、韩修成等5人到下行线轨道4#联络通道处清理螺旋孔内的泥土；安排班组长夏良杰带11人到轨道下行线从居康路向南拆除轨道。俞元兴告诉董华阳2#联络通道处负环管片上的轨道已被拆除。晨会结束后，作业人员陆续从宏兴路站工地地面下井至隧道。夏良剑安排张本祥、韩永、韩修成先步行前往2#联络通道地面工地拿取清洁工具。董华阳告知刘富平驾驶变频机车前往2#联络通道处拿取清洁工具，随后上了变频机车组尾部平板车，赵信法、李常海、曹顺海、闫红军、张本祥、韩永、韩修成7人也跟着上了倒数第二节平板车。董华阳向刘富平示意可以开车后，刘富平驾驶变频机车倒车进入上行线隧道往2#联络通道（即中间风井）方向行驶，通过尾部平板车上摄像头观察前方路况。起步后刘富平逐步提速至5档，行驶约10分钟，即将到达2#联络通道（即中间风井）时，董华阳发现前方没轨道了，就喊停车，因为现场噪音较大，再加上司机看不见，车速一直没变，也没有刹车迹象。董华阳一看情况不对，就跳车了，跳下来的时候离无轨道处还有二十米左右。闫红军发现情况不对，也跟着跳车了，跳车时，变频机车已经脱轨侧翻，致其他6人被困。
（二）应急救援和处置情况。
变频机车脱轨侧翻后，董华阳就叫刘富平赶紧下来救人，并于6：58左右，拨打俞元兴电话求救，电话未接通。7：03董华阳再次拨打俞元兴电话，电话通了后，向俞元兴说了事故情况。接着董华阳、刘富平和闫红军一起救人，3人对现场观察后，发现有6名工人被压在平板车下面，接到电话赶过来的俞元兴拨打了“120”急救电话，附近其他工人闻讯陆续前来参与救援，姜宗州于7:46拨打了“119”电话求救。众人合力将赵信法、韩修成2人从平板车下救出并送往南通瑞慈医院救治，其余4名工人因身体被卡住，无法救出。
上海机施公司项目部人员向上海机施公司、监理公司、南通轨交公司报告了事故情况。到达现场后的消防队员与现场工人一起对被困人员进行救援，先后将4名被压人员救出，由现场等候的“120”救护车将伤者送往医院救治。6名受伤人员经医院全力抢救，其中曹顺海、韩永经抢救无效于当日死亡；张本祥、赵信法经治疗已出院；韩修成、李常海已脱离生命危险，目前正在恢复中。
南通市政府和开发区管委会接到事故报告后，立即启动应急预案，南通市委、市政府主要领导和相关领导第一时间作出批示。市委常委、常务副市长单晓鸣、副市长兼市公安局局长张轩、副市长陈晓东带领市公安、住建、应急、国资委等部门负责人赶赴事故现场，指导事故救援工作和善后工作处理事宜。开发区管委会，区应急局、公安局、住建局、南通轨交公司等相关单位及部门负责人立即赶赴事故现场，开展应急救援处置和善后工作。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故共造成2人死亡、4人受伤。直接经济损失约435.76万元。
（一）死亡人员
1.韩永，略；
2.曹顺海，略；
（二）受伤人员
1.韩修成，略；
2.赵信法，略；
3.张本祥，略；
4.李常海，略。
四、调查取证情况
（一）现场勘察情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：
1.事故设备情况。事故变频机车型号BJ-45，由蓄电池箱供应直流电，直流电通过牵引变频器转换成电压与变频可调的三相交流电供两台普通三相异步牵引电动机，每台电动机转子通过万向联轴器驱动齿轮减速传动箱，经过两级齿轮减速传动到车轴上，从而牵引机车。机车主要结构分为：车体、行走装置、制动系统、传动系统、蓄电池箱、控制系统、空压机系统等部分。
2.现场勘察情况。（1）事故现场45T变频机车（长7900mm、宽1500mm、高2300mm）呈东西向，车头在东，车尾在西，变频机车车头后依次拖载渣土车1、渣土车2、渣土车3（每车长6809mm、宽1500mm、高2500mm）、1辆砂浆车（长6181mm、宽1500mm、高2306mm）和管片运输车1、管片运输车2（长3716mm、宽1500mm、高506mm），其中管片运输车2上装载保洁斗1个（长1800mm、宽1200mm、高780mm），各车辆及保洁斗均无荷载。
（2）2、变频机车车头位于管片+1307环往+1308环400mm处，车头正常位于轨道上；渣土车1位于管片-3环往-4环600mm处，车身正常处于轨道上；渣土车2前部位于管片-9环往-10环550mm处，车身前轮正常处于轨道上，后轮处于无轨处；渣土车3前部位于管片-16环往-17环950mm处，车身前轮处于无轨处，后轮处于脱轨状态，整个车厢呈东西向，车厢前部呈偏南状态；砂浆车位于管片-21环往-22环460mm处，车轮均处于脱轨状态，整个车厢呈东西向，车厢前部呈偏南状态；管片运输车1及管片运输车2并列侧翻于砂浆车南侧，呈东西向竖立；保洁斗位于砂浆车尾部，并夹于管片运输车1车厢前部与管片运输车2车厢尾部之间；西侧人行通道被撞击损伤至+1325环处；各车辆结构及车辆连接件均有不同程度损伤。
（3）-11环往-12环700mm处至-16环往-17环950mm处轨道（长度约为6250mm）缺失，缺轨处东西两方向均未设置轨道止挡装置及轨道缺失警示标志；
（4）事故车头位于管片+1307环往+1308环400mm处，机车轨道上存在较为明显的机车前轮摩擦轨道痕迹3.65m。由此推断，机车紧急有效制动时，渣土车2后轮及渣土车3、砂浆车、管片运输车1、管片运输车2均已处于出轨状态；渣土车1及渣土车2前轮正常处于轨道上（渣土车2车头位于管片-6环往-7环500mm处），事故车头位于管片+1304环往+1305环350mm处。
（5）伤者血迹1处位于渣土车2南侧距-14环往-15环方向950mm处，血迹2处位于渣土车2北侧-12环往-13环方向500mm处。
（6）中间风井埋深23.5m，坡向由东向西上坡，坡度约4.8‰。
（二）合同签订情况
1.南通轨交公司与上海机施公司签订合同情况。2017年12月15日，南通轨交公司（建设单位）与上海机施公司（总承包单位）签订了《南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段合同》。
2.上海机施公司与上海锦夏公司签订合同情况。2018年12月29日，上海机施公司（总承包单位）与上海锦夏公司（劳务分包单位）签订了《劳务分包合同》。
3.南通轨交公司与铁四院监理公司签订合同情况。2017年12月16日，南通轨交公司（建设单位）与铁四院监理公司（监理单位）签订了《南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工监理06标合同》。
（三）专家分析报告（节选）
事故机理分析 : 1、变频机车制动系统存在多项缺陷（第一节车厢左后制动块脱位、第三节车厢右后制动块脱落、第一节土厢右前制动气管漏气、砂浆车气压制动管路未接通、砂浆车气压制动管路未接通、3档以上制动距离超出制造厂调试值）；安全装置防溜车安全钩气缸不能动作。2、变频机车钢轨拆除未按规定设置警示标志，未在断轨处设置机车防脱轨缓冲、止挡装置，留下了事故隐患。3、变频机车司机在发车前对机车的车况（控制系统、制动系统）检查不到位。4、变频机车司机违规搭载施工作业人员。5、变频机车司机向后行驶过程中疏于观察路况，行至无轨道处未及时采取制动措施。
五、事故原因和性质
（一）事故直接原因
变频机车司机在发车前对变频机车车况检查不到位，违规搭载施工作业人员，向后行驶过程中疏于观察路况；行至未设置警示标志、无防脱轨缓冲、止挡装置的无轨道处时，未及时采取制动措施，导致变频机车驶出轨道发生侧翻。
（二）事故间接原因
1.劳务公司未建立健全安全生产责任制，现场安全管理混乱，未根据现场实际情况合理安排施工任务；安全技术交底不到位；安全教育和培训工作不到位；作业人员安全意识淡薄，违规搭乘变频机车；安全检查和隐患排查不到位。
2.总承包单位安全生产主体责任落实不到位，施工组织管理不到位，未按施工方案组织施工，在轨道拆除后未按要求设置变频机车止挡装置及警示标识；对隧道内变频机车违规搭载人员的情况疏于管理，整治不力；机械设备安全维护保养工作落实不到位；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位，安全检查和隐患排查不到位。
3.监理单位未对工程进行有效监理，未督促施工单位加强现场安全管理，对隧道内作业现场监督不力，未及时督促施工单位办理管片拆除令；未及时发现和督促施工单位消除事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段“3？14”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员
1.刘富平，上海锦夏公司员工，变频机车司机。发车前对变频机车车况检查不到位，违规搭载施工作业人员，向后行驶过程中疏于观察路况；行至未设置警示标志、无防脱轨缓冲、止挡装置的无轨道处时，未及时采取制动措施，导致变频机车驶出轨道发生侧翻，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
2.董华阳，上海锦夏公司班组长。安全意识淡薄，对存在的风险辨识不足，明知2#联络通道（即中间风井）处轨道已被拆除的情况下，未告知变频机车司机，仍安排变频机车前往；违反变频机车相关管理规定，带领工人违规乘坐变频机车，对事故发生负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
1.张祥国，上海锦夏公司法定代表人。未严格履行主要负责人职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
2.蔡怡众，上海机施公司南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段项目部项目经理。作为项目安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位, 施工组织管理不到位，安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有重要责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
3.葛德明，上海机施公司南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段项目部项目副经理。施工组织管理不到位，未按施工方案组织施工；安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
4.曾轲，南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段监理项目部总监理工程师代表（因疫情总监理工程师未能到岗，公司授权其履行总监理工程师职权）。未认真履行职责，未督促施工单位加强现场安全管理，对隧道内作业现场监督不力，未及时发现和督促施工单位消除事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
（三）建议企业内部处理的人员
俞元兴，上海锦夏公司现场负责人。未认真履行安全职责，对可能存在的风险认识不足，未根据现场实际情况合理安排施工任务；施工前对作业人员安全技术交底不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由上海锦夏公司依据公司管理规定进行处理。
（四）建议给予行政处理的人员
1.梁党伟，上海机施公司南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段项目部机修工。对机械设备安全维护保养工作落实不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由上海机施公司按照有关规定给予其行政处理。
2.曹栋，上海机施公司南通市城市轨道交通1号线一期工程土建施工06合同段项目部项目安全负责人。安全生产管理职责履行不到位，安全生产责任制及规章制度落实不到位，安全检查和隐患排查不到位，对隧道内电瓶车违规搭载人员的情况疏于管理，整治不力；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由上海机施公司按照有关规定给予其行政处理。
（五）建议给予行政处罚的单位
1.上海锦夏公司未建立健全安全生产责任制，现场安全管理混乱，未根据现场实际情况合理安排施工任务；安全技术交底不到位；安全教育和培训工作不到位；作业人员安全意识淡薄，违规搭乘变频机车；安全检查和隐患排查不到位，对事故发生负有主要责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
2.上海机施公司安全生产主体责任落实不到位，施工组织管理不到位，未按施工方案组织施工，在轨道拆除后未按要求设置变频机车止挡装置及警示标识；对隧道内变频机车违规搭载人员的情况疏于管理，整治不力；机械设备安全维护保养工作落实不到位；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位，安全检查和隐患排查不到位,对事故发生负有重要责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
3.铁四院监理公司未对工程进行有效监理，未督促施工单位加强现场安全管理，对隧道内作业现场监督不力，未及时督促施工单位办理管片拆除令；未及时发现和督促施工单位消除事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由南通市应急管理局依据安全生产法律法规的规定，给予其罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
1.上海锦夏公司要深刻吸取本次事故的惨痛教训，切实落实企业安全主体责任，严格遵守安全生产法律法规，健全各项安全生产规章制度、操作规程；要认真落实安全生产教育与培训，强化施工环节的安全技术交底工作，提高从业人员安全意识；及时整改消除生产安全事故隐患，提升安全管理水平。
2.上海机施公司单位要严格落实企业主体责任，强化施工过程管理，针对城市轨道交通工程分包队伍多和劳务作业人员流动性大等特点，强化过程管控，督促劳务分包队伍落实安全生产责任；切实加强作业现场的安全管理，加大日常巡查检查力度，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；加强安全教育培训工作；加强对机械设备的维护保障工作，及时消除各类安全隐患，提升安全保障能力和事故预防能力。
3.铁四院监理公司要认真履行监理职责，监督施工单位和劳务分包单位按照技术规范组织施工作业；强化施工现场的安全监理，加强现场巡查，及时发现和纠正不安全作业的行为，督促施工单位整改。
4.南通轨交公司要牢固树立安全发展理念，始终坚持“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，切实加强领导，进一步健全责任体系和规章制度，加强地铁施工监管队伍建设，强化对现场的监督管理，要组织施工总承包单位、专业分包单位、劳务分包单位以及监理单位立即开展安全排查和整治工作，督促各参建单位建立健全安全管理制度，并严格落实各项管理规章制度。