角磨机割颈-云南中渊高速公路养护公司“9·2”机械伤害事故调查报告
2019年9月2日11点50左右，中国路桥成昆铁路米易至攀枝花扩能改造工程在盐边隧道1号斜井与主隧道接口处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失约86万元。
一、事故单位基本情况及项目情况
（一）事故发生单位基本情况
云南中渊高速公路养护工程集团有限公司成立于2007年3月27日......，法定代表人蒋耀辉......。该公司办理了安全生产许可证......。
（二）事故相关单位基本情况
中国路桥工程有限责任公司，成立于2005年12月8日......法定代表人：卢山.......; 安全生产许可证书编号：（京）JZ安许证字〔2017〕014745......。
成都大西南铁路监理有限责任公司，成立于1996年9月20日......。2013年12月20日成昆铁路有限责任公司与成都大西南铁路监理有限责任公司签订了《铁路建设工程施工监理合同》（合同编号：成昆（米攀）工〔2013〕17号），负责成昆铁路米易至攀枝花扩能改造工程施工监理。
（三）成昆铁路米攀段扩能改造工程MPZQ—2标隧道建设情况
2019年3月中国路桥工程有限责任公司成昆铁路米易至攀枝花段项目经理部完成了成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程MPZQ—2标隧道衬砌拆换专项施工方案报审，本标段线路起讫里程为D2K540+183.55～DK572+313.4,全长31.813KM。含隧道3座/29837m（垭口隧道12447m、盐边隧道11298m、桐梓林隧道6092m）。为优质、高效的完成米攀项目隧道缺陷处理，中国路桥工程有限责任公司成昆铁路米易至攀枝花段项目经理部（简称中国路桥米攀项目部）与云南中渊高速公路养护工程集团有限公司（简称云南中渊公司）签订《隧道缺陷处理工程劳务分包合同》，合同约定由后者承担中国路桥米攀项目部垭口隧道、盐边隧道二衬范围内外观蜂窝麻面处理、二衬空洞注浆处理、衬砌拆换、涂刷防碳化涂层等工程的施工任务，工期时间为2019年2月20日至2020年3月31日。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年9月2日上午7时，云南中渊公司劳务工人钱明发、汪华、刘顺富、何朝龙、何廷富到盐边隧道1号斜井大里程DK556+965—+970段（坐标北：2954850.336m，东：491635.401m；经度：101.9159450，纬度：26.70413033）进行缺陷整治，在二衬拆换位置对模板加固作业。事发前汪华站在脚手架第一层平台（事发点）中间位置用角磨机切割拱腰模板的多余木料，保证模板紧贴混凝土面。何廷富在脚手架第一层平台末端对模板钉钉子，刘顺富在第二层平台加固模板，钱明发与何朝龙在另一台脚手架上加固钢管。11时50分左右，汪华切割模板时角磨机发生反弹割伤颈部，大量流血，倒在脚手架平台上，角磨机从汪华手中脱落掉在平台上。同一平台的作业人员何廷富发现后连忙过来问伤者汪华“咋个了”，伤者汪华没有说话，何廷富就马上喊来现场作业人员刘顺富、钱明发、何朝龙，四人立即将伤者从脚手架平台上送到隧道地面，钱明发立即拨打了盐边县120救护电话。中午12:10分左右，医院急救人员抵达现场，经急救人员现场抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，盐边隧道1号斜井现场负责人张秘立即给中国路桥米攀项目部项目经理时刚电话汇报了事故情况，项目部副经理陈忠佳、安全总监赵云峰接到项目经理时刚电话后分别从三堆子施工现场和盐边项目部立即赶往事故点。12点40左右项目部副经理陈忠佳赶到事故现场得知伤者汪华经抢救无效已死亡后，立即给项目经理电话汇报了事故情况。13时10分左右副经理陈忠佳分别电话报告盐边县铁建办和盐边县新城派出所，安全总监赵云峰也向盐边县应急管理局电话报告了事故情况。13时30分左右盐边县铁建办回复:“经盐边县应急局核实事故点属于米易管理，通知米易县相关部门”；盐边县应急管理局也回复：事故发生点不属于盐边县，你应向米易县应急管理局汇报。随即副经理陈忠佳又分别给米易铁建办、米易县应急局、垭口派出所报告了事故情况。米易县接到事故报告后，米易县应急局立即会同县铁建办、县公安局、垭口镇等相关人员立即赶赴事故现场开展事故救援、善后处理及事故调查工作。
三、人员伤亡情况和直接经济损失情况
该事故共造成1人死亡。根据死亡者家属签订的《赔偿协议书》直接经济损失约为86万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.角磨机在切割模板时触碰到硬物发生反弹，高速旋转的磨片直接伤到汪华导致事故发生。
2.作业人员汪华在切割模板过程中，未严格按照《手持式电动角磨机安全操作规程》操作，使用无防护罩的角磨机进行切割作业，角磨机发生反弹，造成事故发生。
（二）间接原因
1.机械设备检维修安全管理不到位
云南中渊公司未对移动式和手动式电动工具进行检查、维护、保养，未建立相应的检查维护记录，中国路桥公司、成都大西南铁路监理有限责任公司未对云南中渊公司的移动式和手动式电动工具的使用、维修、保养情况进行检查，导致角磨机缺失防护罩的问题未能及时发现解决，不满足使用要求就被用于现场施工。
2.未严格执行职业健康安全环保检查制度
根据中国路桥公司制定的《职业健康安全环保检查制度》要求，工点、班组的负责人、技术人员及安全员需在班前、班中、班后重点检查施工现场的机械、设备、设施、工具的安全状况和本班组人员执行技术规范情况。由于未严格执行该项制度，致使施工现场角磨机安全状况不合格、作业人员违规操作机械设备的情况未被及时发现。
3. 安全生产管理混乱
云南中渊公司、中国路桥公司、成都大西南铁路监理有限责任公司对安全生产工作重视不够，员工安全教育和培训不到位，未采取措施消除事故隐患。作业人员安全意识差，未能熟悉角磨机安全操作规程，没有掌握本岗位的安全操作技能，缺少必要的安全生产应知应会能力，未能认识到岗位有害因素和现场隐患。
（三）事故性质认定
经过对事故现场勘查，查阅相关资料、调查询问相关人员和技术分析，事故调查组根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493 号令）第三条第四项规定和《企业职工伤亡事故分类》（国标GB6441-86）第二条第九项
规定，认定如下：1、云南中渊高速公路养护工程集团有限公司“9.2”事故类别为“机械伤害”；2、事故性质为“生产安全责任事故”；3、事故等级为“一般事故”。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一) 云南中渊高速公路养护工程集团有限公司
云南中渊公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产工作重视不够，安全生产管理不到位，作业人员安全教育和培训不到位，未建立相应的维护、保养、检查记录，隐患排查治理不到位，未采取措施消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议由安全生产监督管理部门对云南中渊高速公路养护工程集团有限公司处以罚款49万元。
（二）中国路桥工程有限责任公司
中国路桥公司将成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程MPZQ—2标隧道衬砌拆换专项项目的隧道缺陷处理工程劳务分包给云南中渊公司，作为发包方安全生产工作重视不够，安全生产管理不到位，未严格按照与云南中渊公司签订的《隧道缺陷处理工程劳务分包合同》认真履行职责，安全教育和培训不到位，隐患排查治理不到位，对不具备安全生产条件的生产活动未制止，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定， 建议由安全生产监督管理部门对中国路桥工程有限责任公司处以罚款4.9万元。
（三）成都大西南铁路监理有限责任公司
成都大西南铁路监理公司在实施监理过程中，对成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程MPZQ—2标隧道衬砌拆换专项项目隧道缺陷处理工程存在的安全隐患未及时要求中国路桥米攀项目部整改或者暂时停止施工，其行为违反了《四川省安全生产条例》第十九条第二款“工程监理单位在实施监理过程中发现事故隐患，应当要求施工单位整改或者停止施工，施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向安全生产监督管理部门和有关部门报告”的规定，按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项“发生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处以2万元以上10万元以下罚款，对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议由安全生产监督管理部门对成都大西南铁路监理有限责任公司处以罚款4万元。
（四）蒋耀辉
云南中渊高速公路养护工程集团有限公司的实际负责人，安全生产工作不够重视，未建立相关安全生产责任制，未制定从业人员教育培训计划，未严格督促落实对作业人员的安全教育和培训工作，对施工现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：“（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议由安全生产监督管理部门对蒋耀辉处以2018年年收入百分之三十的行政处罚。
（五）蒋小跃
作为云南中渊高速公路养护工程集团有限公司承包的成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程MPZQ—2标隧道衬砌拆换专项项目隧道缺陷处理工程劳务现场负责人，安全生产意识淡薄，对施工现场安全管理不到位，安全生产巡查检查无记录；未认真组织作业人员进行安全教育和培训；对现场存在的安全隐患未采取措施消除，也未及时制止和纠正工人的违规作业。其行为违反了《四川省安全生产条例》第五十八条“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案。”的规定，依据《四川省安全生产条例》第六十八条：“生产经营单位负责人或者其他管理人员违反本条例第五十八条第二款规定的，责令改正，可并处1000元以上5000元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议由安全生产监督管理部门对蒋小跃处以罚款5000元。
（六）赵云峰
中国路桥工程有限责任公司成昆铁路米易至攀枝花段项目部安全总监，作为项目部负责安全生产的直接领导，安全生产工作重视不够，安全生产管理不到位，未严格按照与云南中渊公司签订的《隧道缺陷处理工程劳务分包合同》认真履行职责，未督促进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对不具备安全生产条件的生产活动未制止，其行为违反了《四川省安全生产条例》第五十八条“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，依据《四川省安全生产条例》第六十八条：“生产经营单位负责人或者其他管理人员违反本条例第五十八条第二款规定的，责令改正，可并处1000元以上5000元以下的罚款”，及《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》规定，建议由安全生产监督管理部门对赵云峰处以罚款5000元。
（七）汪华
作为隧道缺陷处理工程劳务工人，未经过严格的安全教育培训，安全意识不强，安全防范措施不到位，未严格按照《手持式电动角磨机安全操作规程》操作，使用无防护罩的角磨机进行切割作业，导致事故发生。汪华属于违规作业，应对本次事故负直接责任，鉴于本人已死亡，建议不予追究。
六、事故的防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）云南中渊高速公路养护工程集团有限公司
云南中渊公司要深刻汲取事故教训，举一反三，建立健全规章制度和操作规程及生产安全事故隐患排查治理制度，加强隐患排查治理，强化员工安全培训教育，有效提升员工安全意识，加强培训考核，做到培训不合格严禁上岗作业，确保员工掌握必要的安全知识及安全操作规程，杜绝“三违”现象的发生。严格按照《手持式电动角磨机安全操作规程》操作，严禁使用无防护罩的角磨机进行切割作业，坚决杜绝类似事故发生。
（二）中国路桥米攀项目部
米攀项目部要严格落实安全生产主体责任，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，要加大安全教育培训，提高安全意识，加强对外包单位的现场安全管理和巡查力度，督促外包单位严格按照工程承包合同认真履行相应工作职责，保障安全生产投入，将外包单位作业人员纳入本单位统一管理，确保各项安全措施落实到位。
（三）成都大西南铁路监理有限责任公司
成都大西南铁路监理公司应严格履行法律、法规、标准、规范和监理合同约定的安全管理事项，依法依规实施监理，督促施工单位加强安全管理，督促施工严格按照《成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程MPZQ—2标隧道衬砌拆换专项施工方案》组织施工。加强对存在重大安全隐患的重点时段和重点区域实施旁站式管理，及时将排查出的安全隐患督促施工单位进行整改，确保安全生产。