升降机安装不合规！安徽蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司“8.3”升降作业平台快速滑落事故调查报告
2020年8月3日15:50（监控时间比真实时间，快14分钟），蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司院内（老玉雕厂）一升降作业平台发生快速滑落事故，造成1人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，龙子湖人民政府成立了蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司“8.3”升降作业平台事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局、区市场监管局、区住建交通局、区纪委、监委等单位人员组成，并邀请了市安全生产专家共同对事故进行调查。
事故调查组秉承实事求是、客观公正的原则，开展了现场勘查、模拟实验、综合分析和专家论证等一系列工作。对事故现场设备、监控资料进行取证；询问了事故现场人员，分析了可能造成升降作业平台快速滑落受伤致死事故的原因，分清了事故责任，提出对事故有关责任人的处理建议和防范类似事故的对策措施。现形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位、人员基本情况
1．蚌埠市宏业肉类联合加工有限责任公司（以下简称“宏业肉类加工公司”），宏业肉类加工公司是本起事故升降作业平台的业主单位。
2．蚌埠市飞达电梯机电安装维修有限公司（以下简称“飞达公司”），飞达公司是本起事故升降作业平台的安装单位。
3．江苏广凯升降设备有限公司（以下简称“广凯公司”），本起事故升降作业平台的生产制造单位。
4.李金侠（身份证号码：370405197407241228），女，岳毅（死者）经营驴肉店的店员，本起事故的最先发现者。
5．岳毅（死者，身份证号码：342125197404109411），男，汉族，本起事故升降作业平台快速滑落事故的受害者。
（二）事故建筑情况
事故建筑位于龙子湖区宏业肉类加工公司院内（老玉雕厂房），为混凝土结构，四层建筑，为宏业肉类加工公司所有。二楼、三楼东侧出租给岳毅（死者）加工驴肉和生活使用（未提供签订租房协议），其它楼层分别出租给其它两户，建筑物中间位置有1个楼梯。
（三）事故设备情况
2019年12月，宏业肉类加工公司与飞达公司签订升降机购置合同。飞达公司从广凯公司购买一台规格为SJD0.45-11.2液压升降作业平台，于2020年4月安装投入使用。安装位置为事故建筑中间楼梯东侧。
事故设备名称为液压升降作业平台，该设备采用双侧液压缸顶升横梁，带动4根链条使平台在垂直的轨道上升降运载货物，平台可以在1至4楼停靠，井道东侧隔离墙外侧安装操作按钮，控制升降平台运行，通过接近开关检测平台是否到达对应楼层。
载重平台长宽为2.3m*1.1m；每层井道口南侧安装了手动外开式防护门,门的右上方安装行程开关检测门的开闭状态。液压升降作业平台液压油泵站及电气控制箱安装在井道四楼右侧，液压油泵站放置在地面，电气控制箱安装在隔离墙东侧，采用三相380V交流电源供电。
事故设备现场未发现产品标牌，生产制造厂家无质量保证体系、无型式检测和相关的试验资料、无超载超速保护装置，主体结构和电器设备未做接地保护，提供的产品说明书电气原理图与设备不符，液压元件比提供液压原理图缺少单向节流阀10和单向节流阀12。
该设备自2020年4月投入使用后，一直由飞达公司承担该设备的保养，保养周期为1次/月。
二、事故经过
2020年8月3日15：40左右，岳毅（死者）与李金侠准备一起将加工好的驴肉从事故建筑三楼东侧的加工点送到群力街街口的五香酱驴肉店。两人一起出门，岳毅（死者）用推车把驴肉推到液压升降平台口后，让李金侠从楼梯下去。
当李金侠走到二楼的时候，听到“哐当”一声，她快速下到一楼，看到岳毅（死者）躺在液压升降平台里，侧着身子，脸朝北，头朝东，有条腿还搭在电梯围栏上。她喊岳毅的名字，没有反应，岳毅（死者）眼睛睁了一下就闭上了，鼻子和嘴都在淌血。李金侠立即拨打了120，敲一楼东侧的邻居门，无人反应后，跑到二楼喊岳毅（死者）父母下楼。随后，李金侠和岳毅（死者）母亲一起把他头竖起来，以免头部继续出血。
15:55时左右，120救援人员将岳毅抬到急救车，送到二院进行抢救，经抢救无效死亡。
三、人员伤亡情况：此次事故造成1人死亡（岳毅，身份证号码：342125197404109411）。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.液压升降作业平台与液压原理图不一致，并且单向阀7出现故障。
（1）下图为事故设备说明书中液压原理图，经询问安装公司负责人、调阅广凯公司升降台参数表和现场调查发现事故设备没有安装单向节流阀10、单向节流阀12和压力表5。不装这两个单向节流阀，造成此设备隐藏重大安全隐患。
（2）当岳毅（死者）在三楼操作按钮，电动机带动齿轮泵将油箱2中的液压油经过单向阀7，泵到液压缸11和液压缸13，升起平台，当平台到达三楼平层，三楼的接近开关接收到平台到达三楼信号，电动机失电，齿轮泵停止工作，此时正常应该平台在三楼停止，但是当单向阀7出现卡死或者密封不严，液压缸将通过单向阀7泄压。当岳毅搬运驴肉上平台后，由于重力的作用，加速泄压，造成岳毅（死者）、货物（驴肉）和平台快速滑落至1楼，导致岳毅受伤致死。
（3）排除液压缸通过节流阀9和电磁阀8向油箱1回油的可能性。根据现场勘察，事故发生后三楼防护门是敞开的，根据现场验证，当三楼防护门敞开，电磁阀8关闭，无法泄压，即使电磁阀出现故障，液压油还要受到节流阀9的调整，不会快速泄压，平台不会快速滑落。
（4）排除平台在一楼，岳毅（死者）从三楼失足坠落的可能性。如图所示，根据事故建筑物二楼东侧走廊监控声音和模拟人从三楼平台坠落到一楼实验时，同一监控的声音比对分析可知。
经调查，岳毅（死者）体重和当日搬运的驴肉重量共计约90kg，8月23日将90kg沙袋从三楼推向一楼，二楼东侧走廊监控采集到的音频分析如右图所示，在重物落地时刻前（时刻线左），只有环境噪音，在重物落地时刻后，听到“轰”的一声巨大声响。
8月3日事故发生时，监控采集到音频，在重物落地时刻前（时刻线左），有一段平台上安装的滚轮与轨道滑落声音，从波形图和频谱图观看，均十分明显。在重物落地时刻后，也有“轰”的一声巨响。
因此，在缺少单向节流阀10和单向节流阀12的前提下，单向阀7的单向作用失效，是发生平台快速滑落的直接原因之一，也是主要原因。
2、产品质量缺陷。由广凯公司制造，飞达公司安装的事故液压升降作业平台无超载超速保护装置，主体结构和电器设备未做接地保护，提供的产品说明书电气原理图与设备不符，液压系统存在减低配置现象，缺少单向节流阀10、12和压力表5,各平层防护门与井道东侧隔离墙的缝隙太大，并且防护门能够随意开启，平台操作逻辑存在违规载人安全隐患。因此，事故设备产品质量存在严重缺陷是发生平台快速滑落的直接原因之一。
（二）间接原因
1.宏业肉类加工公司未落实安全生产责任制，事故设备安全操作规程未对使用者开展培训，对事故设备安全防护措施和安全运行缺少检查和有效监管，事故设备一楼未发现明显禁止载人标识，四楼禁止载人标识模糊不清，验收和平时保养流于形式，与承租人岳毅（死者）未签订安全管理协议，未明确各自的安全管理责任，未对承租人安全生产统一、协调管理。
2.飞达公司未落实安全生产责任制，对事故设备不够熟悉，专业技术不强，在安装事故液压升降作业平台时，未严格按图施工，事故设备安全防护措施不到位，验收和平时保养流于形式。
3、广凯公司在事故产品生产上无质量保证体系、事故产品存在安全隐患，产品无型式检测和相关的试验资料，交货时未提供产品说明书、产品合格证和质量保修卡。
五、事故性质认定
这是一起因液压升降平台质量缺陷引起快速滑落和安全管理措施不到位造成的一般安全生产责任事故。
六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
依照法律法规及相关规定，提出对事故责任单位和有关责任人责任认定及处理建议。
（一）宏业肉类加工公司未落实安全生产责任制，事故设备安全操作规程未对使用者开展培训，对事故设备安全防护措施和安全运行缺少检查和有效监管，事故设备一楼未发现明显禁止载人标识，四楼禁止载人标识模糊不清，验收和平时保养流于形式，与承租人岳毅（死者）未签订安全管理协议，未明确各自的安全管理责任，未对承租人安全生产统一、协调管理。其行为违反了《安全生产法》第四条、第三十三条、第三十八条、第四十六条的规定，对事故的发生负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由区应急管理局依法依规对其实施行政罚款贰拾陆万元（26万元）。责令宏业肉类加工公司对分管安全生产负责人王根成、机械维修班负责人苗从刚，依据公司内部相关安全生产规定给予处理，并将处理结果报区应急管理局。
（二）飞达公司未落实安全生产责任制，对事故设备不够熟悉，专业技术不强，在安装事故液压升降作业平台时，未严格按图施工，事故设备安全防护措施不到位，验收和平时保养流于形式。其行为违反了《产品质量法》第二十六条、《安全生产法》第三十三条的规定，对事故的发生负重要责任。建议由区产品质量监管部门依法依规对其实施行政处罚；责令飞达公司对安装、维护事故设备的负责人苏州，依据公司内部相关安全生产规定给予处理，并将处理结果报区应急管理局。
（三）广凯公司在事故产品生产上无质量保证体系、事故产品存在安全隐患，产品无型式检测和相关的试验资料，交货时未提供产品说明书、产品合格证和质量保修卡。其行为违反了《产品质量法》第二十六条、《安全生产法》第三十三条的规定，对事故的发生负重要责任。建议泰兴市有关监管部门依法依规对其实施行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）严格落实安全生产主体责任。
各企业要认真贯彻落实《安全生产法》，建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程，开展覆盖主要负责人、安全管理人员、特种作业人员及其他从业人员的全员安全教育培训，提高从业人员的安全生产意识、安全知识技能水平和作业人员自我保护意识；设备生产和安装单位应严格质量管理，按照国家、行业标准规范要求和设计图纸选材、制造、检验、安装，设置安全设施和警示标识，保证设备质量。
（二）规范设备设施安全管理。责成宏业肉类加工公司暂停事故设备及另外一台升降作业平台的使用，进行整改，待验收合格后，方可使用。对调查过程中发现的宏业肉类加工有限公司及承租单位的消防安全隐患督促整改，冷藏车间的液氮要加强管理。涉及使用液压升降作业平台或类似提升设备的单位，应严格设备管理、规范操作，加强对设备的日常检查，消除隐患，加强作业现场管理，杜绝违章作业；严格履行设备验收和保养记录管理，严禁违规减配或加装影响设备质量和安全的设施，严禁在安全保护设施异常情况下运行。
（三）加强对承包方安全管理。凡存在租赁的生产经营单位和个人，租赁双方应按要求签订安全管理协议，分清职责、明确各自安全管理责任，生产经营单位对承包、承租单位的安全生产工作要纳入统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。
（四）强化重点场所安全监管。区应急局和区市场局等职能部门要全面排查摸底辖区内液压升降平台、液压举升机和立体车库等相关设备使用企业，对不符合安全条件的液压升降平台等设备设施，坚决予以封停整改；加强日常安全生产巡查，加大对使用液压升降作业平台等重点场所的监管力度，加强对辖区范围内生产、经营及租赁企业全方位的安全监管，确保工作取得实效，消除监管盲区。