崇州市经开区下水管网病害化检测项目 “10.6”一般淹溺死亡事故调查报告

    2019 年 10 月 6 日 3 时 20 分许，四川昌禄建设工程检测 有限公司在崇州市经济开发区晨䂀大道北段进行下水道管 网病害检测工作过程中发生一起淹溺死亡事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失约 110 万元。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况：

      四川昌禄建设工程检测有限公司，2015 年 10 月 6 日成立，公司现有员工 57 人。营业执照登记机关：青羊区市场监督管 理局，统一社会信用代码：91510105MA61R5LJ97；注册类型： 有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：（人民币） 捌佰万元；公司住所：成都市青羊区青龙街 27 号 1 幢 3 单元 18 楼 1415 号；公司经营范围：公共安全检测服务；汽车检验 服务；产品特征、特性检验服务......。向楷为该公司法定代表人、总经 理，李小红为该公司崇州项目现场安全管理员。 

（二）项目基本情况：

2019 年 9 月 10 日崇州市经济开发区管委会通过招投标 的方式将成都崇州经济开发区园区内管网病害化检测服务 项目交与中标的四川昌禄建设工程检测有限公司负责完成。 

1、合同期限：合同签约后 30 日内完成。

2、服务内容要求：

（1）采用电视检测：对雨污排水管网病害进行检测，并出具检测与评估报告（含相关业内资料和处理意见 及建议）等资料，含纸质文档和电子文档。 

（2）供应商按照采购人确认后的待检测管道位置编制 监测工作计划，确定管道长度及工作方式，报采购人审核后 执行。管道检测必须严格按照相关执行，管道检测时应确保 管内水位不大于管道直径的 10%，排水管道 电视检测检测图像必 须真实、准确反映客观事实。排水管网检测结果数据的编制 应符合本项目后续修复设计要求。 

（3）管网检测需按每条道路为采购单位提交成果，并 将检测结果绘制成果图。 

3、具体检测范围： 

（1）雨水管及附属设施：管道老化、破损、断裂错位、 变形坍塌、渗水等结构病害问题及管内淤积、是否有污水进 入等功能性问题。

（2）污水管道及附属设施：管道腐蚀老化、破损、变 形坍塌、断裂错位、渗水等结构病害问题及污雨水管错接、 管内沉积、雨污连通功能性问题。 

（3）为检测提供条件，需采取的常规清洗及带压管道 的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施。

（4）对排水管网进行雨污混接调查，查明排水官网中 雨污混接点位置。

4、通过服务内容和询问调查综合分析，判断出该检测 项目施工工艺情况：使用机器人探测器进入下水管网对管网内病害情况进行检测，检测施工前需采取常规清洗及带压管 道的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施，为机器人探测 器进入管网创造条件，并且应确保管道内水位不大于管道直 径的 10%，若遇机器人探测器在运行过程中被卡在下水管网 内无法取出、清淤过程中无法吸出的砖头石头等、下水管网 水位超过检测限值需采取堵水分流措施时，都必须需要人员 进入下水井进行处理。

（三）事故现场情况。

     事故发生在崇州市经济开发区晨䂀大道北段 206 号厂房 前，该地段下水管网位于道路人行通道下面，离地面约 4 米 左右，管道直径约 50cm，死者位于晨䂀大道北段 206 号厂房 西面 10 米左右的下水管道内，离北面下水管检查井约 25 米。 

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过： 

       2019 年 10 月 6 日凌晨 03 时 20 分许，四川昌禄建设工 程检测有限公司在对崇州市经济开发区晨曦大道北段下水 管网病害检测施工时，发现此段下水道水流过大，不便于作 业，需要对上段水流进行临时性堵水，便使用充气式阻水气 囊对上段下水管道进行堵塞，在下段开始施工，因在施工过 程中，“机器人探测器”卡在了下水管网内，工人卢志能便 进入下水井查看下水管网内“机器人探测器”受卡情况，此 时上段充气式阻水气囊因水压影响而突然产生爆裂，急流下 冲，造成工人卢志能被急流冲入下水管道内，经施救后发现已淹溺死亡。

（二）事故救援及善后情况：

     10 月 6 日 4 时 48 分，崇州市应急局接到事故报告后， 立即会同公安、消防、卫健、经开区管委会等部门赶赴现场 开展搜救工作。6时50分发现卢志能被困于晨曦大道北段206 号厂房前地下管网内，7 时 40 分将卢志能打捞救出，经 120 医生鉴定确认卢志能已死亡。相关单位迅速开展善后工作事 宜，同时要求四川昌禄建设工程检测有限公司立即组织人员 对事故中死亡的人员家属及时开展安抚、赔付善后工作。本 事故先期响应迅速，现场处置得当，未发生次生衍生事件。 

三、事故发生的原因和事故性质 

（一）直接原因

     2019 年 10 月 6 日凌晨 03 时 20 分许，四川昌禄建设工 程检测有限公司在对崇州市经济开发区晨曦大道北段下水 管网病害检测施工过程中，因“机器人探测器”卡在下水管 网内，工人卢志能未经审批和佩戴安全防护用品（未栓安全 绳），违规进入下水井查看下水管网内“机器人探测器”受 卡情况，此时上段充气式阻水气囊因受水压影响而突然产生 爆裂，急流下冲，造成该工人（卢志能）被急流冲入下水管 道内淹溺死亡。

（二）间接原因

1、四川昌禄建设工程检测有限公司盲目施工，隐患排 查不到位。四川昌禄建设工程检测有限公司未建立健全生产安全 事故隐患排查制度。经调查和询问现场施工工艺情况，该公 司的此项施工项目涉及有限空间作业【工贸企业有限空间参 考目录[安监总厅管四[2015]56 号附件）第 9 项】，施工前 未对作业环境进行评估【工贸企业有限空间作业安全管理与 监督暂行规定（国家安全总局令第 59 号）第八条：工贸企 业有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的 危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间 作业方案，并经本企业安全管理人员审核，负责人批准】， 对充气式阻水气囊突然爆裂的事故风险没有预见性，更没有 制定与之相匹配的管理制度和应急措施，是此次事故重要的 原因之一。 

2、四川昌禄建设工程检测有限公司安全教育培训欠缺。 

一是四川昌禄建设工程检测有限公司使用未经安全生 产教育培训合格的从业人员上岗作业。通过调查询问和查阅 教育培训记录，该公司对崇州市经济开发区晨曦大道北段下 水管网病害检测施工一线从业人员的教育培训都未经考核 合格后上岗，有的一线作业人员甚至还未经培训，就匆忙上 岗（安全生产法第二十五条第一款第二项：未经安全生产教 育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四条：生产经 营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生 产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情 况。）。

二是该公司教育培训流于形式，没有根据此项目的施工特点开展针对性的安全教育培训。通过查阅该公司教育 培训记录，未涉及【工贸企业有限空间作业安全管理与监督 暂行规定（国家安全总局令第 59 号）第六条】规定的内容， 与此次作业项目的管理、操作规程、应急救援等不匹配。以 上问题无法保证从业人员具备必要的安全生产知识和意识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故隐 患处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。造成 工人无视安全管理制度和操作规程，随意下井作业（死者卢 志能在下井前是工人姬二兵已经下井作业三四次，没有将被 卡在的下水管网的“机器人探测器”取出，此时卢志能突然 要求换人，在没有按要求栓好安全绳等防护措施和报批的情 况下，违规进入下水井作业）。 

3、四川昌禄建设工程检测有限公司主要负责人和安全 管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力（安全生产 法第二十四条：生产经营单位的主要负责人和安全管理人员 必须具备与本单位从事的生产经营活动相应的安全生产知 识和管理能力）。通过调查询问，该公司主要负责人对本单 位安全生产职责不清楚；现场安全管理人员李小红对自己的 安全管理职责和工人的岗位操作规程不清楚，还存在擅自离 开现场管理工作岗位的现象（死者卢志能下井进行危险作业 时，李小红不在场）。 

4、四川昌禄建设工程检测有限公司安全生产责任制落 实不到位。未建立和落实安全生产责任制运行机制（安全生产法第十九条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制， 加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产 责任制的落实）。通过询问相关管理人员和查阅该公司资料 发现，该公司没有与各管理层负责人签订过安全生产责任 书，没有下发过各管理层负责人安全生产职责的文件，教育 培训内容也没有体现各管理层负责人安全生产职责的内容 等安全生产责任制运行迹象。 

5、四川昌禄建设工程检测有限公司主要负责人和安全 管理人员履职不到位。 

向楷：男，汉族，38 岁，身份证：xxx， 家庭住址：四川省江安县蟠龙乡陈家村石塔榜组。四川昌禄 建设工程检测有限公司（法人）总经理，未建立、健全本单 位安全生产责任制【未按照工贸企业有限空间作业安全管理 与监督暂行规定（国家安全总局令第 59 号）第五条的要求 建立有限空间作业安全责任制度】；未组织制定本单位安全 生产规程制度和操作规程【未按照工贸企业有限空间作业安 全管理与监督暂行规定（国家安全总局令第 59 号）第五条 的要求建立有限空间作业审批制度、有限空间作业现场安全 管理制度、有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、 应急救援人员安全培训教育制度、有限空间作业应急管理制 度和有限空间作业安全操作规程】；未组织实施本单位安全 生产教育和培训计划（对教育培训工作督促、检查不够，造 成公司使用未经培训考试合格的从业人员上岗）；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 （安全生产法第十八条第一款第五项：生产经营单位主要负 责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）。 通过调查询问和查阅相关记录，该负责人未到崇州市经 济开发区下水管网病害检测施工项目现场检查和督促过安 全生产工作；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急 救援预案【提供的《外检部现场检测应急预案》中，没有按 照《应急部 2 号令》的要求落实单位主要负 责人签署，并向从业人员公布，没有进行事故风险辨识、评 估和应急资源调查，没有针对有限空间作业应急救援方面的 内容，没有针对有限空间作业开展过生产安全事故应急预案 演练】。 

李小红：四川昌禄建设工程检测有限公司崇州项目现场 安全管理人员。在工作中未及时排查安全生产事故隐患，提 出改进安全生产管理的建议；未及时制止工人卢志能（下井 前没有穿戴好劳动保护用品）违反操作规程的行为（安全生 产法第二十二条第一款第五项、第六项：生产经营单位的安 全生产管理结构以及安全生产管理人员履行下列职责：检查 本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出 改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险 作业、违反操作规程的行为；未及时制止工人卢志能违反操 作规程的行为）。

（三）事故性质：责任事故 

（四）事故等级：一般事故 

（五）伤亡情况：死亡 1 人 ,卢 志能, 男, 4 1, 汉 族, 湖南省新 邵县 ,下 水管网 检测, 亡 

（六）直接经济损失：110 万元 

四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建 议 

（一）建议免于行政处罚的人员 本事故的直接责任人卢志能在本事故中已经死亡，建议 免于行政处罚。 

（二）建议给予行政处罚的人员

1、向楷：四川昌禄建设工程检测有限公司（法人）主 要负责人。未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制 定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织实施本单位 安全生产教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位 的生产安全事故应急救援预案。该责任人违反了《安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、五、六项， 对本事故的发生负有领导责任，建议由崇州市应急管理局依法处理。

2、李小红：四川昌禄建设工程检测有限公司崇州项目 现场安全管理人员，未及时排查安全生产事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议，未及时制止工人违反操作规程的行 为，导致该事故的发生。该责任人违反了《安全生产法》第二十二条第一款第五项、第六项，对本事故的 发生负有管理责任。建议由崇州市应急管理局依据《安全生产法》第九十三条第一款的规定，对该责任 人进行处理。

（三）建议给予行政处罚的单位 

四川昌禄建设工程检测有限公司，未建立相应的机制， 加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产 责任制的落实；主要负责人和安全管理人员不具备与本单位 所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；使 用未经安全生产教育培训合格的从业人员上岗作业；未建立 健全生产安全事故隐患排查制度,采取技术、管理措施，及时 发现并消除隐患。该公司违反了《安全生产 法》安全生产法第十九条第二款、第二十四条、第二十五条 第一款第二项、第三十八条第一款第一项，对本事故的发生 负有重要的管理责任，建议由崇州市应急管理局依法处理。

五、事故防范和整改措施

（一）四川昌禄建设工程检测有限公司要深刻吸取事故 教训。一是要依据《安全生产法》和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全总 局令第 59 号）等法律法规的相关要求，立即开展整改，整 改情况经崇州市经开区管委会和崇州市应急管理局验收合 格后方可恢复施工。

二是要强化企业安全生产责任制的落 实，确保各施工人员严格遵守各项管理制度和操作规程。三 是要重点对此项工作的整个施工工艺流程进行安全风险评 估，通过评估，制定出相应的管理制度、操作规程和现场应 急处置方案。四是要进一步加强从业人员的教育培训，提高 工人的安全意识和一线操作技能，真正的把安全生产工作落 实到操作层面上。

（二）经开区管委会要针对此起事故，举一反三，全面 排查事故隐患。认真分析目前辖区内生产经营单位的安全生 产状况，有针对性地加强安全生产工作的监管，督促相关企 业按照相关法律法规的要求落实整改，防止安全生产事故的 再次发生。