被救者获救-平江县楚八戒食品有限公司“10·19”中毒窒息事故调查报告
2019年10月19日15时50分许，位于平江县城关镇三望冲村境内的平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内发生一起事故，造成2人死亡，1人受伤。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、企业证照情况
平江县楚八戒食品有限公司（以下简称楚八戒公司），统一社会信用代码：91430626395558155T；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：湖南省平江县城关镇三望冲村；法定代表人：游金；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2014年08月19日；营业期限：长期；经营范围：速冻食品制造，食品流通......。
2017年11月3日，楚八戒公司取得了平江县食品药品工商质量监督管理局颁发的《食品生产许可证》，许可证编号：SC11143062606216；食品生产许可品种明细：速冻肉制品；外设仓库地址：无。生产者名称：平江县楚八戒食品有限公司；社会信用代码（身份证号码）：xxx；法定代表人（负责人）：游金；住所：湖南省平江县城关镇三望冲村；生产地址：湖南省岳阳市平江县城关镇三望冲村；食品类别：速冻食品；有效期至2022年11月2日。
2、企业股东情况
自然人股东何腊梅，系游金岳母；监事曾波连，系游金岳父，据调查，两人均不参与厂内生产管理，也未参与过企业分红。企业实际控制人为法定代表人游金。
3、企业安全生产管理情况
经调查，楚八戒公司虽然制定了安全生产管理、工程设备、易燃易爆、防护、安全生产检查、教育培训等制度，但管理混乱，制度还停留在纸面上。虽然组织多次培训（2018年5月20日、9月5日进行了消防演练培训；10月12日进行了冷库操作培训；10月29日进行了煤气泄漏应急处置培训；2019年2月1日进行了生产设备的保养与清洁培训；7月13日进行了从业人员健康制度培训；10月13日进行了有限空间作业和消防培训，无相关记录），但是对员工的安全生产教育培训和有限空间作业等专项安全培训流于形式。没有制定有限空间作业安全责任制度，未建立有限空间作业审批制度，亦没有编制相应的应急救援预案并开展演练，没有配备相应的应急救援器材。
（二）事故地点及相邻区域基本情况
楚八戒公司位于平江县城关镇三望冲村，是法定代表人游金（死者）利用其岳父曾波连别墅后面的旧柴棚改造、逐年扩大而来。别墅左侧为办公区，门口乡间小路直通106国道，厂区前方、左侧为稻田，后方、右侧为山林，废水生化处理系统建在厂区大门口靠左侧稻田的路基边（见下图1）。
图1↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统位置图
事故现场为楚八戒公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池，事故发生地点（见下图2）。
图2↑：平江县楚八戒食品有限公司“10·19”中毒窒息事故现场平面示意图
（三）事故项目相关情况
1、工程建设由来。
据平江县城关镇三望冲村村民委员会情况说明：2019年是三望冲村人居环境整治示范创建年，楚八戒公司因污水排放不达标和臭气散发造成下游水资源污染，影响周边群众生活，村支两委向镇创建办反映情况并多次向企业提出整改要求。
楚八戒公司按照环保部《建设项目环境影响评价分类管理名录》的要求，于2019年1月2日进行了建设项目环境影响环保网上备案，备案号：201943062600000003。
2019年2月20日，岳阳市生态环境局平江分局接到群众反映，楚八戒公司生产废水外排进入附近水库，影响周边居民正常生活，要求环保部门进行查处。
2019年3月4日，岳阳市生态环境局平江分局派员前往楚八戒公司检查发现该企业生产废水未经处理排向外环境，对周边环境造成了一定影响，当即责令楚八戒公司完善各种污染防治措施。根据岳阳市生态环境局平江分局的整改要求，楚八戒公司开始在厂区前左侧修建废水生化处理系统。
2、工程设计情况。据调查，楚八戒公司与山东跑蓝环保科技有限公司于2019年3月31日签订设备订购合同，山东跑蓝环保科技有限公司出具废水生化处理系统平面布置图后，未参与楚八戒公司后续相关工程建设。2019年7月26日，楚八戒公司与广州立净环保科技有限公司签订购销合同，购买了废水生化处理系统相关环保物资，楚八戒公司再无其他废水生化处理系统项目工程建设设计的相关资料。
3、工程建设情况。据调查，山东跑蓝环保科技有限公司向楚八戒公司交付废水生化处理系统平面布置图和相关设备后，在未进行环境保护设施“三同时”的情况下，楚八戒公司法定代表人游金于2019年初开始自行组织建设废水生化处理系统工程，在2019年6月份建成并投入使用。
4、工程竣工验收情况。据调查，该项目无任何通过环保验收程序的相关文件资料。
5、废水生化处理工艺流程。按技术规范对生产废水采用生化处理工艺，其主要流程为：废水收集隔油池——加药搅拌沉淀池——气浮机旁（气浮渣收集池）——生化池——过滤罐——清水池（达标外排），共建有废水收集处理池7只。
（四）事故现场基本情况
根据事故联合调查组技术组现场勘察，废水生化处理系统的加药搅拌沉淀池为池长4m、宽4m，深3m，总容积为48立方米。池口用混凝土盖板密封，在东北角设有1.06*1.06m的人孔，池中央设有加药搅拌机，两侧堆放污水处理添加剂（聚合氯化铝和氢氧化钠），该池被高为2.5m的蓝色钢架棚遮盖，防止气体逸散。
事故发生地点示意图（见下图3和图4）所示。
图3↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统加药搅拌池（事故池）截面图
图4↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统加药搅拌池（事故池）俯视图
现场照片（见下图5—图8）所示。
（五）事故发生前的作业安排情况
2019年10月12日，游金（死者）安排公司长期合作的临聘电（焊）工易简兵（伤者）到楚八戒公司安装废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内的搅拌机。因该机器无处购买，易简兵便带游金到三阳乡甲山砖厂侧的养猪场现场查看污水处理池的搅拌机样机，回来后在县城三阳街一店铺购买材料，由易简兵进行仿造，手工制作搅拌机。
10月18日上午，易简兵初步制作好加药搅拌沉淀池搅拌机（未安装搅叶状态）。
14时左右，游金骑三轮摩托车将制作好的机器运至楚八戒公司内。
16时左右，易简兵开始在加药搅拌沉淀池内安装搅拌机，因池口太小，搅拌机叶子焊接好后无法放入池内，易简兵将单独的搅叶先放入池内，再用电弧焊焊接到搅拌机上，最后进行安装。在游金的要求下，当时一共焊接了4片搅叶。
19时左右，易简兵在进行试机时，因负荷太重，搅拌机电机烧毁，易简兵提出要更换电机并减少2片搅叶，游金同意。因当天太晚不便操作，游金安排易简兵第二天再下到加药搅拌沉淀池内作业，易简兵同意，并要求游金将池内污水抽掉，用工业电风扇放入池内通风一晚，游金同意，并表示第二天购买防毒面具。
（六）相关部门监管情况
1、城关镇监管情况
城关镇安委办于2019年2月28日印发了《城关镇有限空间作业安全生产2019年至2020年专项整治工作计划的通知》（平城安办[2019]4号）。
2019年4月，城关镇政府与楚八戒公司签订了安全生产责任状。
2019年5月17日，城关镇安全办制定了《2019年度城关镇安全生产监督检查计划》（平城安发[2019]10号），将楚八戒公司列入监管检查对象。
2019年5月28日，城关镇安委办组织辖区30家食品行业负责人，进行安全生产与食品安全教育培训，由镇长主持，城关镇安全办、企业办，城关、天岳市场监管所及消防大队派员参加。楚八戒公司法定代表人游金参加。
2019年7月30日，城关镇安全办对楚八戒公司进行了执法检查，发现该公司：1、有限空间无安全防护；2、无安全生产警示标语；3、灭火器材缺少，须增配4组；4、培训教育内容不全。当场下达了《责令限期整改指令书》（平城安监责改[2019]9号）。2019年7月31日，城关镇安全办针对有限空间入口未设置安全警示标志，下达了《责令限期整改指令书》（湘岳平江安监城关安监责改[2019]cgzxj6号）和《行政（当场）处罚决定书》（湘岳平江安监城关安监罚当单[2019]cgzxj6号），并对该公司作出处人民币肆佰元整罚款的行政处罚。
2019年8月15日，镇安全办黄健祥和三望冲村干部曾向荣对该公司进行了复查：因环保检查停产，尚未整改到位，待环保检查合格后，再进行复查。并填写了《安全生产检查记录表》。
2019年10月10日，镇安全办黄健祥在企业微信群内转发陕西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空间作业事故警示通报，宣传有限空间作业安全知识。
2、平江县市场监督管理局监管情况
2018年12月27日，平江县市场监督管理局局长何昌美带队，食品生产股、安全办对楚八戒公司进行安全生产检查，发现该单位：1、有限空间（冷库、化粪池）无警示标识，冷库反开安全装置失效，锅炉压力表安全阀超期未检，现场操作人员无操作证；2、进销台账不完善，严把进货关，车间卫生程序要改进；3、环保设备及环保方面（锅炉）要加强；4、生产进程质量卫生控制要改进；5、蒸煮车间三防措施不到位。检查发现的问题，由城关所负责跟踪督促整改，直至符合国家有关要求。楚八戒公司法定代表人游金签字。2019年1月4日，城关所邱宏、曾逸海复查情况如下：有限空间无警示标识、冷库反开安全装置失效、锅炉安全阀超期未检、进销台账不完善、蒸煮车间三防措施不到位等问题均已整改。负责人已取得特种设备作业人员证，现场操作人员待下次特种设备操作培训班开课后方可考证。
2019年9月27日，平江县市场监督管理局副局长吴练中带领执法人员曾钢，对楚八戒公司进行检查，发现：1、污水处理未设置安全防护栏；2、污水处理场所清理未实行审批制度，无现场管理人员，污水处理池清理后未密闭，存在严重安全隐患；3、锅炉间无现场管理人员，锅炉房地下水池（有限空间）无防护栏、无警示标志，存在重大安全隐患。处理措施意见或建议：1、责令污水处理系统全面加装防护栏，张贴警示标志；2、责令建立有限空间作业审批制度；3、责令锅炉房加装防护栏，锅炉房地下水池加装防护栏，张贴警示标志；4、责令企业加强安全培训，告知员工本企业的危害因素、预防处置措施，防止发生安全生产事故。楚八戒公司法定代表人游金签字同意。9月30日，曾钢复查情况如下：被检查单位负责人安装污水处理点防护栏到位。
2019年10月12日，平江县市场监督管理局副局长吴练中在平江县食品生产企业工作群中转发陕西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空间作业事故警示，宣传有限空间作业安全知识，19时54分，楚八戒公司厂长李达材回复收到并强调一定加强管理防范。
3、岳阳市生态环境局平江分局监管情况。
2018年11月15日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局污染源现场监察记录》，监察内容：“三同时”监管；该公司生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：有未经环评审批的新建项目，有未经验收审批的新建项目；污染设施建设、验收和运行情况：直接排放；自动监控系统情况空白；废水排放情况：直接排放；废气排放情况空白；固体废物一般固废：有，暂存、转移正常；危险废物空白；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况空白。现场监察结论：1、现场检查该厂正在生产，主要从事肉制品加工生产；2、经现场检查，该厂未办理环保手续；3、生产废水统一收集到化粪池后未经任何处理直接排放到外环境；4、生产锅炉燃料为煤，废气直接外排。处理意见及相关要求：1、立即完善环保手续；2、生产废水必须经过处理达到排放标准后方可排放；3、生产锅炉改为生物质燃料；4、以上条款限你公司于2018年12月30日之前完善，否则我局将严格按照环保相关法律法规对你公司进行处罚。
2019年3月4日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、生产废水收集到化粪池后未经处理直接排放到外环境。处理意见及相关要求：1、现责令你公司完善各种污染防治设施，并于6月底整改到位；2、确保生产废水达标排放。
2019年5月9日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、该企业正在对污水处理设施进行整改。处理意见及相关要求：1、现要求你企业于6月底完成对污水处理系统整改任务，并投入运行，确保生产废水达标排放。
2019年7月23日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、该企业污水处理设施运行不正常；3、平江县环境监测中心进行了现场采样。处理意见及相关要求：1、立即停止生产；2、听候环保部门的处理意见。2019年7月30日出具了《监测报告》（监测结果见下图9）。
图9↑：《监测报告》监测结果表
2019年8月1日，岳阳市生态环境局平江分局对楚八戒公司违法行为进行了立案调查。于2019年9月10日对楚八戒公司下达了《责令停产整治事先告知书》（湘平环责停告字[2019]第1号），拟对该单位作出停产整治的决定。2019年9月10日对楚八戒公司下达了《行政处罚事先（听证）告知书》（湘平环罚告字[2019]第42号），拟对该单位作出处罚款人民币贰拾万元整。2019年9月24日下达了《责令停产整治决定书》（湘平环责停字[2019]第1号），决定对该单位作出停产整治的决定。
2019年9月17日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司已停产；2、该企业正在对污水处理系统进行检修。处理意见及相关要求：1、加快污水处理系统调试检修进度，确保污水处理运行正常；2、企业必须严格按照有限空间作业安全措施，严防安全事故的发生。
2019年10月15日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、钟敦对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局污染源现场监察记录》，监察内容：“三同时”监管，生产状态：未生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，未经环评审批的新建项目空白，其他：备案；污染设施建设、验收和运行情况：未排水、没有运行；自动监控系统情况为：未安装；废水排放情况：未排放；废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、不转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场未生产；2、废水处理设施没有外排水。处理意见及相关要求：1、企业在整改期间确保环境建设安全，防止产生第二次污染。
4、平江县应急管理局监管情况
平江县安委办发挥协调、督促职能，于2018年3月1日印发了《平江县有限空间作业安全生产专项整治工作方案》（平安委办[2018]15号）；2018年6月12日下发了《关于近期有限空间作业安全生产事故的警示通报》（平安委办警[2018]5号）；2019年2月14日印发了《平江县有限空间作业安全生产2019-2020年专项整治工作计划的通知》（平安委办[2019]11号）等多份关于有限空间作业文件，组织各乡镇和相关部门开展有限空间作业安全专项整治行动。2019年4月12日在平江县党校组织召开了全县乡镇分管负责人和安全办工作人员培训班，对乡镇监管人员分别进行了工贸行业和有限空间作业安全监管知识专项培训；在微信公众号、安全生产工作微信群发布有限空间安全管理资料和事故案例警示通报，宣传有限空间作业安全知识。2018年至2019年10月，县应急管理局共执法检查工贸企业212家，检查出有限空间安全隐患827处，立案处罚126家；2019年7月，根据市应急局统一部署，对9家工贸企业进行交叉执法检查。
2019年4月29日县政府批复同意《平江县应急管理局2019年度安全生产监督检查计划》(平政函[2019]48号)，楚八戒公司没有列入监督检查计划，县应急管理局工贸股制定了《2019年工贸行业涉及有限空间作业企业计划抽查台账》，计划在11月份对楚八戒公司进行抽查。
二、事故发生经过和现场应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年10月19日15时许，易简兵骑摩托车到楚八戒公司后，先到加药搅拌沉淀池边查看，发现池内污水已抽出大半，底部还剩大约40公分深的污水，搅拌机烧毁的电机已拆下，池边有一台工业电风扇。随后易简兵到办公室找到游金，游金安排仓库管理员兰门根从仓库拿一件连体雨衣和一根绿色塑料空心管子送到办公室。易简兵换好雨衣后，和游金一起来到加药搅拌沉淀池边，将木质楼梯放入池内，易简兵见游金没有拿出防毒面具，便从自己的摩托车尾箱内取出呼吸面罩、头灯，穿戴好后，口含绿色换气管子，另一头管子放置在地板上，手拿插线板准备下到池内作业，游金在一旁拿着手电筒帮易简兵照明。2019年10月19日15时50分许，易简兵下到池内后，将插线板固定好，感觉头晕、呼吸困难，就立马往出口方向走，爬了第一节楼梯后，人突然失去意识随即跌倒在池内。游金焦急大声呼喊易简兵，易简兵无应答，在厂内的兰门根听到呼喊后，立马跑到厂区内高声呼叫“救命”，会计方琼听到后用厂内广播通知员工前往救援，厂长李达材（死者）和十多人听到呼救后，从厂内跑向加药搅拌沉淀池。此时，未采取任何防护措施的游金已经下到池内并倒在池内，兰门根和方琼回仓库拿了口罩过来后，未采取任何防护措施的李达材也已下到了池内施救并倒在池内。周边员工要继续下池施救时被方琼制止，方琼一边安排人员拆除钢架棚，一边拨打110和119求救，游金妻子曾迎春拨打120求救。
（二）事故救援过程
2019年10月19日16时20分，县第一人民医院120救护车赶到现场。
2019年10月19日16时30分，119消防队、110城关派出所、城关镇安全办先后赶到现场展开救援。
消防员先将氧气瓶打开，用绳子系好放入加药搅拌沉淀池内，恢复部分意识的易简兵抱住氧气瓶吸氧。消防员将一根救援绳放入池内，高喊易简兵要其绑好。易简兵爬向救援绳时，看到有两人仰面倒在池内污水中，易简兵抬起其中一人头部，发现是李达材后，先用救援绳将李达材系好，池上消防员将其救出。易简兵爬向另一人，发现是游金，再用救援绳将游金系好，池上消防员将其救出。最后易简兵自己系好救援绳，被池上消防员救出。
经120救护车随车医生现场急救后，发现李达材和游金瞳孔扩散，无生命体征，无法抢救，易简兵还有意识，120救护车将易简兵送往县第一人民医院进行抢救。游金岳父曾波连用私家车将李达材和游金两人送往县第一人民医院进行抢救。游金、李达材两人经抢救无效，宣告死亡。
2019年10月19日21时许，易简兵被转送往湖南湘雅附一医院进行救治。
（二）事故应急善后处置情况
1.企业应急处置情况
2019年10月19日15时50分许，楚八戒公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内发生事故，池内作业人员易简兵遇险后，游金和李达材情急之下，在未采取任何有效防护措施的情况下，先后仓促下池，盲目施救，造成人员伤亡。
2019年10月19日16时05分许，会计方琼先后拨打119、110求救。游金妻子曾迎春拨打120求救。
2019年10月19日16时20分，120救护车赶到现场。
2019年10月19日16时30分，119消防队、110城关派出所、城关镇安全办先后赶到现场展开救援。
2.省、市、县应急响应情况
事故发生后，平江县县委书记汪涛、县长黄伟雄分别就事故善后及处理作出指示，要求相关部门全力抢救伤员，同时积极做好善后工作。县委常委、常务副县长陈淼和副县长艾志军到现场指导应急处置。2019年10月19日晚岳阳市应急管理局陈卫兵副局长、2019年10月20日上午省应急管理厅何定超调研员分别带队赶赴平江察看事故现场，指导事故善后和调查处理工作。
3.事故善后处置情况
事故发生后，城关镇安全办、派出所立即封锁了现场，禁止闲人靠近事故加药搅拌沉淀池，防止次生事故的发生。城关镇党政领导积极主动对接死伤者家属，及时做好思想工作、心理辅导、政策宣传。经协调，平江县城关镇人民调解委员会、平江县梅仙镇人民调解委员会、事故单位已于2019年10月22日与死者李达材家属签订《人民调解协议书》（平城人调协字[2019]087号），合计赔偿人民币110万元，分两次支付，第一次为签订本协议时一次性现金支付人民币30万元，余下的80万元在李达材工伤认定后2个月内支付至家属张景春账号。
死者游金已由其家属进行安葬。
易简兵于2019年10月19日送往湘雅附一医院救治， 21日转入湘雅附一医院呼吸科，目前正在进一步接受治疗。
三、事故伤亡情况、直接经济损失及现场抽样分析结果
（一）事故伤亡情况
1、死亡人员
⑴游金，男，汉族，34岁，平江县城关镇城新村人，楚八戒公司法定代表人。
⑵李达材，男，汉族，45岁，平江县梅仙镇玳璋村人，楚八戒公司厂长，2014年10月入职。
2、受伤人员
易简兵，男，汉族，45岁，岳阳县筻口镇三联村人，楚八戒公司临聘电（焊）工。
（二）事故直接经济损失
经统计，本起事故造成直接经济损失约253万元。
（三）事故现场分析结果
在事故应急处置过程中，加药搅拌沉淀池中废水已紧急转运处置，经事故联合调查组技术组对该企业产品生产工艺流程以及污染物产生情况等现状进行分析，初步认定加药搅拌沉淀池池底部聚集气体为比重较大的硫化氢等气体。
经公安、环保部门对现场残留液体、死者体征、残留气体分析，得出结论：“10·19”事故中导致人员死亡的是加药搅拌沉淀池池底污水产生的硫化氢气体。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1、楚八戒公司在环保整改项目加药搅拌沉淀池搅拌机维修更换搅叶过程中，电（焊）工易简兵未经有限空间作业安全知识培训，没有严格按照“先通风、后检测、再作业”的原则，虽佩戴了简易呼吸装备作业，但在未佩戴专门的呼吸器、安全绳等应急救援装备和器材的情况下，冒险进入有限空间维修作业，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体中毒昏倒，是导致本起事故发生的直接原因。
2、现场监护人员、法定代表人游金以及随后赶到的救援人员厂长李达材在发现下至加药搅拌沉淀池内的作业人员易简兵出现危险后，在未采取切实有效的个人安全防护措施的情况下，盲目施救，是导致事故后果扩大的重要原因。
（二）间接原因
1、楚八戒公司对加药搅拌沉淀池环保改造作业时的安全生产主体责任落实不到位。一是安全责任落实不到位。管理混乱，安全生产管理制度严重缺失，安全管理流于形式，公司未制订并执行有限空间作业审批制度，未对本次作业的安全风险、气体检测、个人防护、救援器材等进行安全确认。二是安全教育培训不到位。公司没有按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对从业人员进行安全培训教育和有限空间作业专项安全知识培训，导致从业人员安全意识薄弱，对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的应急救援知识，盲目作业，冒险蛮干。三是企业法定代表人未严格按照有限空间作业“先通风、后检测、再作业”的原则，虽用工业电风扇对池内进行了通风，但效果不明显，违规指挥作业人员在没有进行有限空间危害识别、没有佩戴专用劳动防护用品的情况下进入有限空间作业；没有制定有限空间作业应急预案并演练，没有配备相应的气体检测仪、呼吸器、安全绳、通风设备等应急、救援装备和器材。
2、岳阳市生态环境局平江分局。
按照“谁主管谁负责”的原则，根据《建设项目环境保护管理条例》（国务院253令）第二十条：“环境保护行政主管部门应当对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况，以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况，进行监督检查”的规定，岳阳市生态环境局平江分局对楚八戒公司废水生化处理系统建设工程项目负有监督管理责任，对存在的有限空间作业隐患、安全管理混乱等安全生产方面的问题未能一并纳入监督检查范畴，及时发现并有效督促企业整改，对企业环保建设项目施工过程中的安全监督检查督促落实不到位。
3、属地乡镇、相关职能部门安全生产职责履职不到位。一是城关镇政府对楚八戒公司落实企业安全生产主体责任督促不到位，对辖区内企业教育培训效果不明显，在对该企业检查发现的违法行为作出的行政处罚不严谨。二是平江县市场监督管理局城关市场监督管理所在日常监督检查过程中对企业安全生产教育培训不到位，督促企业落实有限空间审批制度不到位，落实局机关对楚八戒公司检查发现的有限空间作业方面存在问题督促整改不到位。三是平江县应急管理局作为安全生产综合监督管理部门，在县安委办对辖区内各乡镇、有关成员单位及相关企业下发文件，要求组织对辖区内企业及重点领域的有限空间作业专项整治中，督促教育培训不到位。
五、事故性质
经调查认定，平江县楚八戒食品有限公司 “10·19”事故是一起环保建设工程项目改造过程中，安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄，救援人员盲目施救造成中毒窒息而引发的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员
1、游金，男，34岁，楚八戒公司法定代表人、企业实际控股人、作业现场安全负责人，安全生产意识淡薄，没有制定符合企业实际生产情况的各项安全生产管理制度；违章指挥从业人员违章、冒险进入有限空间作业；未按照安全法律法规规定，组织从业人员进行有限空间专项安全培训教育，导致从业人员对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识。没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定组织制定应急救援预案；没有配备相应的气体检测仪、呼吸器、安全绳、通风设备等应急装备和器材；没有按程序和要求组织有限空间作业和实施救援,对本次事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，应当依法对其处以上一年度经济收入百分之三十的罚款，其行为涉嫌犯罪，应追究其责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2、李达材，男， 45岁，楚八戒公司厂长。未经安全生产培训教育，不具备与本单位生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；安全生产意识淡薄，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除安全事故隐患；没有按照法律规定制定应急救援预案；没有组织从业人员进行有限空间专项安全培训教育，导致从业人员对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识；没有按规定程序和要求组织有限空间作业和实施救援，对本次事故负重要责任，应追究其责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
3、易简兵，男，45岁，社会自然人，楚八戒公司临聘电（焊）工。易简兵安全意识淡薄，未经相关安全生产培训，对有限空间作业危险性认识不到位，在个人安全防护设施配备不齐全的情况下，冒险进入加药搅拌沉淀池内进行搅拌机维修更换搅叶作业，对事故的发生负有直接责任，应追究其责任。鉴于其既不是中共党员，也不是楚八戒公司正式员工，亦未取得特种工操作证，在本次事故中为受害者，当前仍在湘雅附一医院住院接受治疗，建议免予责任追究。
（三）对职能部门监管追责的建议
1、岳阳市生态环境局平江分局：在责令楚八戒公司停产进行环保工程项目整改过程中，督促企业安全措施落实不到位，对事故发生负有责任，责令岳阳市环境保护局平江分局在全县安全生产大会上作检讨发言。建议县纪委监委提请岳阳市生态环境局对岳阳市生态环境局平江分局监察大队一中队队长叶劲松给予政务警告；建议县纪委监委提请岳阳市生态环境局对岳阳市生态环境局平江分局分管环境监察工作副局长龙平给予诫勉谈话。
2、城关镇人民政府：组织辖区内企业进行食品安全及有限空间专项安全教育培训效果不明显，督促企业落实安全生产主体责任不到位，建议县安全生产委员会取消城关镇人民政府2019年度安全生产评先评优资格；责令城关镇党委、政府在全县安全生产大会上作检讨发言。建议县纪委监委对城关镇安全办、企业办主任黄健祥给予诫勉谈话；建议县纪委监委对城关镇分管安全生产副镇长向江南给予谈话提醒。
3、平江县市场监督管理局：平江县市场监督管理局城关市场监督管理所在2019年9月27日对楚八戒公司检查发现的有限空间作业方面存在的问题跟踪整改督促落实方面存在欠缺，组织企业进行食品安全及有限空间专项安全教育培训效果不明显。建议县纪委监委对平江县市场监督管理局城关市场监督管理所所长徐琦给予诫勉谈话；建议县纪委监委对平江县市场监督管理局分管副局长吴练中给予谈话提醒。
4、平江县应急管理局：组织乡镇（园区）安全办进行工贸行业和有限空间作业安全监管知识专项培训效果不明显，落实县安委办要求的有限空间作业专项整治工作督导检查存在欠缺，建议县纪委监委对平江县应急管理局行业安全监管股股长胡炜给予谈话提醒。
七、对事故单位的处理建议
建议平江县应急管理局依据相关法律法规规定，提请平江县人民政府对平江县楚八戒食品有限公司予以关闭。
八、事故防范和整改措施建议
为了强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，防止类似事故，特提出如下防范措施建议：
（一）管行业必须管安全，进一步加强环保建设项目安全生产监管力度。
岳阳市生态环境局平江分局在日常监管中，一是在抓好环保处理设施环境执法的同时，要进一步抓好环保建设工程项目的有限空间作业安全监管，加大环保执法监督覆盖面，建立健全环保建设项目立项、环评、监督、验收全链条执法监督机制，要按照《建设项目环境保护管理条例》的要求，严厉打击环保建项目“三同时”违法违规行为，实现对环保建设项目监督检查全覆盖。二是针对“10·19”事故暴露出来的问题和隐患，结合实际情况，开展环保建设项目的安全生产大检查，指导督促生产经营单位落实相关事故隐患整改措施，进一步增强环保建设工程项目安全生产。既要管环保，也要管安全，坚决防范再次发生类似事故。
（二）提高政治站位，切实履行属地、部门安全监管职责。
全县各乡镇人民政府，平江高新区、园艺示范中心，各有关单位、各有关企业要深入贯彻学习习近平总书记“落实安全生产责任制，要落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府政府属地监管，坚持管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产必须管安全，而且要党政同责、一岗双责、齐抓共管。”重要论述，自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中。要认真贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，充分认清当前安全生产形势，紧绷安全生产这根弦，层层压实安全生产责任，进一步厘清职责，把安全生产各项工作落到实处。各属地乡镇要切实履行属地监管职责，进一步加强各部门安全生产综合协调、指导，确保实现村（社区、街道）安全生产监督检查全覆盖，杜绝出现监管盲区。各相关部门要落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管，以预防群死群伤事故为中心，坚持标本兼治、综合治理、系统建设，强化监管执法。深刻领会以人民为中心的思想，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一思想。要深刻吸取楚八戒“10·19”中毒窒息事故血的教训，举一反三，进一步落实安全生产责任，正确认识当前安全生产形势的复杂性、多变性，保持如履薄冰、如临深渊的工作状态，时刻绷紧安全生产这根弦。
（三）明确工作职责，完善有限空间作业安全监管机制。
全县各乡镇人民政府，平江高新区、园艺示范中心，各有关单位要按照平江县安全生产委员会《关于印发<平江县有限空间作业安全生产专项整治方案>的通知》（平安委[2019]8号）精神，在县安委会的统一综合协调下，进一步强化联动配合，切实加强对有限空间作业专项治理工作的组织领导，指定专人负责，明确各自工作职责，按照工作责任重点做好有限空间安全检查工作。充分发挥部门的作用，对存在的属地模糊、监管部门不明确、存在有限空间作业的企业开展联合执法，夯实基层属地监管责任，消除监管盲区。要依法加大处罚力度，对不严格落实有限空间作业相关责任的企业，依法严肃处理，全力推进企业主体责任落实。在各自职责范围内强化对从业人员安全教育培训及应急专项安全教育培训，使从业人员掌握有限空间作业等必要的安全知识及应急救援知识，增强自我保护能力。同时，在传统宣传方式之外，要借助微博、微信等新媒体，不定期发布有限空间作业常识和事故案例，向广大群众普及有限空间作业常识，营造浓厚舆论氛围，强化有限空间作业安全防范意识。
（四）明确企业主体责任，进一步强化有限空间的安全管理。
全县存在有限空间作业场所的企业要明确安全生产主体责任，完善安全生产制度和规程，严格执行有限空间作业审批制度和操作规程。一是对存在的密闭设备、地下有限空间和地上有限空间进一步摸清底数，建立台账。二是要加强对有限空间作业场所及危险有害因素的辨识和对员工的专项安全教育培训，对有限空间作业相关人员（含现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员）开展针对性安全知识、技能和应急处置教育培训，务必确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章操作和作业。三是要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定，保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备。四是要制定完善应急救援预案，组建救援队伍、配备相应的应急救援设备及物资；定期组织应急演练、有限空间专项应急演练，同时对在建项目开展经常性的岗位应急处置措施的培训和演练，提高应急响应能力，确保在发生事故后能及时高效处置，减少人员伤亡和财产损失。要针对不同类型的有限空间，形成有针对性的作业管理流程，坚决防止类似事故发生，全面提升有限空间作业安全管理水平。