靖江市泰和气体有限公司“1.12”一般爆燃死亡事故调查报告

　2014年1月12日，靖江市泰和气体有限公司充装车间发生一起爆燃事故，事故造成一人死亡、一人受伤，直接经济损失约250万元。

　　接到事故报告后，靖江市市委市政府主要领导高度重视，亲赴现场听取汇报并作重要指示，泰州市安监局、泰州市消防支队领导也专程赶赴事故现场了解情况并作指示。

　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受靖江市人民政府委托，靖江市安监局牵头会同市公安局、公安消防大队、质监局、监察局、总工会、新桥镇组成调查组，并邀请了靖江市检察院，开展事故调查工作。调查组聘请了化工方面的专家参加事故调查工作。

　　调查组按照“四不放过”原则，认真履行职责，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，总结了事故教训，提出了防范措施，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。

　　一、事故发生单位及相关情况

　　（一）事故发生单位

　　靖江市泰和气体有限公司前身为靖江市乙炔气厂，成立于1986年，2012年6月6日更名为靖江市泰和气体有限公司，企业住所在靖江市新桥镇五星村村部，是一家法人独资的私营有限公司，法定代表人金向华。经营范围有：危险化学品制造、销售本企业生产的产品；危险化学品批发（不仓储）。该企业持有《安全生产许可证》，有效期至2015年10月22日，许可范围为乙炔（溶于介质的）。

　　（二）事故涉及相关人员情况：

　　朱根林，靖江市泰和气体有限公司主要负责人，受法定代表人金向华委托，全面负责公司各项工作；

　　袁伟明，靖江市泰和气体有限公司生产厂长；

　　秦恒裕，靖江市泰和气体有限公司安全科长；

　　戴良有，靖江市泰和气体有限公司设备负责人；

　　周巧云，靖江市泰和气体有限公司压缩机操作工；

　　宋长红，靖江市泰和气体有限公司压缩机操作工；

　　蔡和芳，靖江市泰和气体有限公司充装班长，事故死者；

　　陆巧芳，靖江市泰和气体有限公司充装工；

　　叶茂军，靖江市泰和气体有限公司危险品车辆驾驶员；

　　张书红，靖江市泰和气体有限公司押运员；

　　刘网奇，靖江市泰和气体有限公司押运员，事故伤者。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　2014年1月12日15时30分左右，叶茂军驾驶苏MF3195平板货车（危险品运输车）空车停在靖江市泰和气体有限公司充装车间南侧最东侧，车头向东，车身紧靠充装车间南侧平台，车头超出平台，车厢前端与平台东侧边缘基本对齐。叶茂军和押运员张书红、刘网奇三人开始将平台上的乙炔实瓶往车上装。

　　15时35分左右，当叶茂军和张书红一起移动某个乙炔瓶时，因操作不慎，致使旁边的一个乙炔瓶忽然失稳倒下，倒地后瓶口喷出火焰。邻近气瓶受高温影响，易熔塞打开放气泄压并被迅速引燃，进而引燃平台上存放的大量实瓶，产生大火。

　　目击起火的叶茂军连忙叫张书红、刘网奇逃生，自己驾驶危险品运输车离开起火点，停到公司东侧的空地。刘网奇在跑到厂区外后，发现背上被飞出物击伤，随即被送往医院救治。

　　当时在充装车间东起第一间作业的工人有蔡和芳、陆巧芳两人，陆巧芳在看到火光后，立即向车间北侧逃生，边跑边喊蔡和芳快跑。陆巧芳直到跑出厂门后，才发现蔡和芳没有跑出来。在充装车间东起第三间作业的六名充装工人距离起火点较远，在发现起火后也迅速逃离了火灾现场。

　　发现起火后，在压缩机车间上班的周巧云和宋长红将压缩机及阀门全部关闭，设备负责人戴良有紧急切断了公司的供电总闸，避免了事故的进一步扩大。

　　（二）事故报告、抢救情况

　　靖江市泰和气体有限公司在事故发生后立即向公安、消防、新桥镇、安监局报告了事故情况。

　　新桥镇主要领导在接到事故报告后，第一时间赶到现场，组织指挥救援、疏散群众、排查伤亡情况。

　　靖江市公安消防大队于15时37分接到火灾报警，及时赶到现场施救，使泄漏的乙炔气在受控状态下燃烧，火势在16时50分左右熄灭。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　这起事故造成1人死亡、1人受伤。死者蔡和芳，女，52岁。伤者刘网奇，男，44岁。

　　事故直接经济损失约250万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1．直接原因

　　靖江市泰和气体有限公司叶茂军和张书红在将乙炔实瓶装车过程中操作不慎，致使乙炔瓶失稳倒下，倒地过程中瓶阀碰撞损坏导致气体泄漏，泄漏的气体得到点火能量引起爆燃（乙炔的点火能量在各级危险物品中是最小的，在空气中常压下最小点火能量仅为0.019mJ），是事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）靖江市泰和气体有限公司充装车间南侧平台上乙炔实瓶存量过多，扩大了事故范围并造成严重后果，是构成这起事故的重要间接原因。

　　（2）靖江市泰和气体有限公司充装车间内通道上放置气瓶，导致安全通道不畅，是造成蔡和芳死亡的重要原因。

　　（3）靖江市泰和气体有限公司对充装、运输工作安排不当，没有及时将充装好的实瓶移至瓶库，留下安全隐患，是造成这起事故的又一原因。

　　（二）事故性质

　　综上所述，这是一起因企业安全管理不到位、对事故隐患不及时采取措施而造成的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）靖江市泰和气体有限公司日常安全管理不到位，充装车间安全通道不畅，充装车间南侧平台乙炔实瓶存量过多，对这起事故的发生负有主要责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对靖江市泰和气体有限公司给予行政处罚。

　　（二）靖江市泰和气体有限公司主要负责人朱根林，对发现的隐患未及时采取措施，未履行法定职责，对这起事故的发生负有主要管理责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对朱根林给予行政处罚。

　　（三）靖江市泰和气体有限公司生产厂长袁伟民，充装、运输工作安排不当，使充装车间南侧平台存放大量乙炔实瓶，留下安全隐患，对这起事故的发生负有一定责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对袁伟民给予行政处罚。

　　（四）靖江市泰和气体有限公司安全科长秦恒裕，日常安全检查不到位，对已发现的隐患未及时采取措施，对这起事故的发生负有一定责任，建议靖江市泰和气体有限公司对秦恒裕严肃处理。

　　（五）靖江市泰和气体有限公司装卸作业人员叶茂军和张书红在装车过程中操作不慎，直接导致事故发生，对这起事故的发生负有一定责任，建议靖江市泰和气体有限公司对叶茂军和张书红进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　靖江市的气体储存、充装、经营单位要认真吸取这起事故的教训，做好事故防范和整改措施：

　　1、加强对充装工、装卸工的安全教育、检查，严肃处理充装和装卸过程中的违章作业；

　　2、设置空、实瓶库，控制充装、储存场所气瓶的数量，特别是严格控制实瓶数量，并保持通道畅通；

　　3、认真做好气瓶充装前的检查，严格做到一个不漏、一项不少；

　　4、完善充装车间南侧平台安全设施，并保持完好；

　　5、加强安全生产事故应急预案的演练，增强员工应急处置能力。

“1.12”事故调查组

2014年2月18日