扬州凤凰水岸花苑“12·24” 高处坠落事故调查报告

2019年12月24日7时15分左右，位于蜀冈—瘦西湖风景名胜区的扬州凤凰水岸花苑工地（GZ013地块）5号楼8楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失21万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，市应急管理局牵头，成立由市公安局、住建局、总工会、景区安环局等部门人员组成的事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、建设方（也是凤凰水岸花苑门窗制作及安装工程的发包人）：新中置业扬州有限公司（简称新中置业公司），成立于2015年8月24日，统一社会信用代码：913210113545784594，住所位于扬州市长春路28号扬州笔架山酒店有限公司内VIP接待楼，法定代表人黄伟刚，注册资本158625万元。经营范围：从事920地块、GZ013地块、GZ039地块房地产开发经营，企业管理服务，酒店管理，商业经营管理。

2、凤凰水岸花苑门窗制作及安装工程的承包人（也是《安装承揽合同》的甲方）：江苏和天下节能科技股份有限公司（以下简称和天下公司）成立于2014年6月19日，统一社会信用代码：913210033021907786，住所位于扬州市邗江区方巷镇朝阳东路1号，公司法定代表人范世宏，注册资本28800万元。经营范围：各种环保节能产品、建筑装饰材料的研发、生产、销售、施工；节能门窗、外遮阳系统、木制家具生产、销售与安装。

3、《安装承揽合同》的乙方：仪征市刘集镇兆友门窗经营部(简称兆友经营部)成立于2017年10月17日,统一社会信用代码:92321081MA1RNUR37H；经营场所位于仪征市刘集镇华联路26号2幢105室，经营者朱兆友，类型为个体工商户。经营范围：门窗销售、制作、安装。

2019年5月29日，和天下公司与新中置业扬州有限公司签订《扬州凤凰水岸花苑项目门窗合同》，承包凤凰水岸花苑门窗及铝合金百叶深化设计、制作及安装工程。2019年6月1日，和天下公司与兆友经营部签订《安装承揽合同》。

《安装承揽合同》第2.2条承揽方式：铝合金门窗安装清包工。清包工即乙方（仪征市刘集镇兆友门窗经营部）包安装人工费用、包物料保管、包质量、包工期、包安全施工、包文明施工、包工程验收。由此可见：和天下公司与兆友门窗经营部在凤凰水岸花苑门窗安施工项目中的实际关系是劳务分包关系。即和天下公司将凤凰水岸花苑门窗安装劳务分包给兆友门窗经营部。

二、事故发生经过及事故救援情况

(一)事故发生经过

2019年12月24日上午7时，兆友经营部安装工代永权和工友李桂莲进入凤凰水岸花苑工地的5号楼二单元803室安装飘窗玻璃。结束后，准备安装一单元802室的飘窗玻璃。7时15分左右，代永权在无任何防护的情况下，从803室飘窗外窗台跨越到802室飘窗外窗台（水平距离1.10米, 与地面垂直距离21.25米)，跨越过程中从8楼坠落至室外地面致死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》认定代永权因坠落伤致死亡。

(二)事故救援情况

代永权坠落后，朱兆友用面包车将其送往扬州大学附属医院（西区），9时左右到达医院。医院判定代永权在来院途中死亡。

三、事故人员伤亡及直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失21万元。死者代永权，仪征市刘集镇兆友门窗经营部安装工。身份证：232301197611083415家庭住址：黑龙江省绥化市北林区太平川镇解放村3组113号。

四、事故原因和性质

事故调查组收集了相关资料，拍摄现场照片8张，对目击证人及相关管理人员制作调查询问笔录7份。和天下公司将扬州凤凰水岸花苑铝合金门窗安装项目以劳务分包的方式分包给兆友经营部。未核查兆友经营部的安全生产条件。兆友经营部不具备安全生产条件。

(一)直接原因

代永权安全意识薄弱，在无安全防护措施的情况下，从803室飘窗外窗台跨越到802室飘窗外窗台过程中发生高处坠落致死亡。

(二)间接原因

1、和天下公司将门窗安装项目发包给不具备安全生产条件的兆友经营部。经查,兆友经营部为个体工商户，无安全管理制度，无玻璃安装作业的安全操作规程，未制定生产安全事故隐患排查治理制度，不具备《安全生产法》规定的安全生产条件。和天下公司在未经核查的情况下，将门窗安装项目分包给不具备安全生产条件的兆友经营部。

2、安装作业的事故隐患排查治理不到位。和天下公司知晓作业人员在安装玻璃作业过程中存在跨越窗台的行为，存在发生高处坠落事故的事故隐患，但无针对性防范措施。

3、安装作业现场安全管理不到位。和天下公司明确杭恒晶是安全负责人，朱兆友是现场负责人。玻璃安装作业时，杭恒晶和朱兆友均不在现场，作业现场安全管理缺失。

4、从业人员安全教育培训不到位。和天下公司对从业人员的培训和考核内容中缺少对玻璃安装作业岗位安全知识和防范措施的内容，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未向从业人员明确告知安装作业场所的危险因素和防范措施，从业人员对作业过程危险性认识不足，安全意识薄弱。

事故调查组认定：本起事故是和天下公司将门窗安装项目分包给不具备安全生产条件的兆友经营部，兆友经营部安装工代永权冒险作业所致的安全生产责任事故。事故等级为一般事故。

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：

（一）责任人员

1、代永权，兆友经营部安装工。在安装高层住宅飘窗玻璃过程中，安全意识淡薄，在安全防护措施不到位的情况下违章作业导致事故发生。代永权是本次事故的直接责任人。鉴于代永权在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、徐铖，和天下公司施工员。未严格履行安全管理职责，未及时提醒作业人员注意作业安全，未发现和消除作业过程中的事故隐患。建议由和天下公司按照公司相关规定予以处理。

3、杭恒晶，和天下公司凤凰水岸花苑项目经理。未严格履行职责，对施工员工作检查不到位。建议由和天下公司按照公司相关规定予以处理。

4、朱兆友，兆友经营部经营者。朱兆友管理的经营部不具备安全生产条件，作业现场安全检查不到位。建议由和天下公司取消仪征市刘集镇兆友门窗经营部的分包资格。

5、刘虎山，和天下公司总经理。对生产经营项目的发包管理不严格，将金属门窗专业工程项目发包给不具备安全生产条件的兆友经营部。在门窗安装过程中对兆友经营部疏于安全管理。对项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患。刘虎山对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由市应急管理局对刘虎山依法实施行政处罚。

（二）责任单位

和天下公司违反《安全生产法》第四十六条、第三十八条第一款、第四十一条的相关规定，存在安全管理缺失，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由市应急管理局对和天下公司依法实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

各相关部门和单位要从该起事故中认真汲取教训，举一反三，强化项目发包管理，强化作业安全管理，强化员工安全生产教育，强化事故隐患排查及治理。

（一）和天下公司要加强项目发包管理，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要强化现场安全管理，开展施工现场安全检查、巡查，及时纠正现场施工人员的违章作业行为。

（二）兆友经营部应建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，加强对门窗安装作业人员安全教育培训，督促作业人员严格执行安全管理规定和安全操作规程，提高作业人员安全意识。在不具备安全生产条件前，不得从事门窗安装等生产经营活动。

（三）新中置业公司要加强对建设项目工程发包管理，建立健全各项安全生产管理制度，落实各项安全管理措施，定期组织安全生产工作检查，监督有关单位及时整改安全生产隐患。

（四）景区规划建设局应认真吸取事故教训，加强对辖区内建设项目工程发包监督管理，督促作业单位加强从业人员安全教育培训，做好风险辨识、隐患排查和作业现场安全管理工作，落实各项安全管理和技术防范措施。

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             2020年4月3日