扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目 “12·27”高处坠落事故调查报告
2019年12月27日13时20分左右，位于扬州经济技术开发区临江路西侧的扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目在施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，市应急管理局牵头，成立由市公安局、住建局、总工会、扬州经济技术开发区安环局等部门人员组成的事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故单位基本情况
扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目建设面积996平方米，合同金额861万元。采用政府采购集装箱模块形式进行建设。
1.采购人（项目建设方）：施桥镇人民政府（简称施桥镇政府）。
2019年10月18日，施桥镇政府与泰利公司签订《政府采购合同（货物）》。
2.供应商（也是天井工程的发包单位）：扬州泰利特种装备有限公司（简称泰利公司）2009年7月30日成立，注册地址：扬州维扬经济开发区大官桥西路，法定代表人：赵有善，统一社会信用代码：91321003692591066D，注册资本：7000万元。经营范围：包装单元、集装箱、方舱的设计、生产制造、销售、维修等服务，活动房屋及其配件生产、销售、租赁及相关技术服务。建筑业企业资质证书：钢结构工程专业承包叁级，编号D332242076；安全生产许可证许可范围：建筑施工，编号：（苏）JZ安许证字〔2019〕002104。上述证照均在有效期内。
2019年10月21日，泰利公司与宝德公司签订《外包合同》（合同编号：TLWB-YZBD2019655）。宝德公司负责扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目中墙面、集装箱连接玻璃天井、补漆等项目的施工。
3.项目管理单位：江苏苏维工程管理有限责任公司（简称苏维公司）成立于1999年4月1日，法定代表人：单文东，统一社会信用代码：9132100071155427X1，注册资本：1000.2万元。经营范围：全过程工程咨询；工程项目管理、工程代建管理；工程咨询、评估咨询、项目建议书、可行性研究报告、项目申请报告、资金申请报告编制；建筑工程设计、设计管理；工程造价咨询、编制和审核工程投资估算、设计概算、施工图预算、工程招标标底、投标报价、工程竣工结算和决算；工程招标咨询及工程招标代理、政府采购代理；房屋建筑工程监理、人防工程监理、市政公用工程监理、机电安装工程监理、水利水电工程监理、公路工程监理、农林工程监理、电力工程监理、文物保护工程监理。
2019年10月18日，施桥镇政府与苏维公司签订《扬子郊野公园创客中心集装箱模块货物采购管理合同》。《扬子郊野公园创客中心集装箱模块货物采购管理合同》中明确苏维公司“对扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目提供包括进货检测，按甲方提供的集装箱图纸节点验收，以及集装箱模块的集成化管理”。
4.天井工程的分包单位：扬州市宝德科技节能工程有限公司（以下简称宝德公司）2011年2月18日成立，注册地址：邗江经济开发区开发西路221号，法定代表人：薛恒宝，统一社会信用代码：91321003569166590N，注册资本：800万元。企业类型：有限责任公司。经营范围：建筑外遮阳、卷帘门制作、安装；外墙面、楼地面、屋面保温工程、建筑防水工程、装饰、装潢工程、土建工程、房屋建筑工程施工；建材、五金电器销售。建筑业企业资质证书：建筑装修装饰工程专业承包贰级，编号：D232154446。上述证照均在有效期内。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
天井玻璃总面积110平方米。天井玻璃安装过程：在钢梁上贴双面胶条——玻璃在双面胶条上固定。2019年12月24日，周朝元、陶扣定、周方泉（周朝元之子）3人到扬子郊野公园工地安装天井玻璃。天井玻璃安装由西向东依次推进。两天后大部分玻璃已安装完成，剩最后5块。2019年12月27日12时，周朝元等3人到现场开始安装剩余的5块玻璃。周方泉和陶扣定负责固定玻璃。周朝元负责贴胶条。13点20分左右，当天的第一块玻璃刚安装到位。周方泉就听到一声响，周朝元已坠落到了地面。
（二）事故救援情况
周方泉看到父亲周朝元坠落，立即拨打了120和110。周方泉看到周朝元已经昏迷，右边太阳穴肿起，耳朵流血。用木工板将周朝元抬到公园东门。大约过了20分钟，救护车和警车赶到现场，将伤者送到苏北人民医院抢救。2019年12月27日16时左右，医院宣布周朝元抢救无效死亡。
三、事故人员伤亡及直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失138万元。
死者周朝元，宝德公司玻璃安装工。身份证号：321027196201164814，扬州市邗江区槐泗镇人。
四、事故原因和性质
事故现场有一只破损的安全帽、一片血迹。现场拍摄照片4张，制作询问笔录6份。宝德公司制定了《玻璃安装项目安全作业指导书》等相关安全生产管理制度，规定高处作业应戴安全帽系安全带。泰利公司和宝德公司签订了《安全协议书》，明确特种作业人员必须持证上岗、高空作业必须配备安全带，对施工人员进行了安全教育，每天对扬子郊野公园集装箱模块化项目现场进行安全检查。
依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）综合分析，认定引发这起事故的原因如下：
（一）直接原因
周朝元在安装天井玻璃时，对高处作业危险性认识不足，安全防护不到位（未系安全带），失足从作业点（与地面垂直距离6.78米）坠落到地面导致死亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.宝德公司对高处作业安全管理不到位。玻璃安装工经常从事高处作业未按规定取得《特种作业操作证》，安排高处作业前未依法履行危险作业相关安全职责，未在高处作业点下方设置安全网等防坠落设施，也未督促作业人员规范使用安全带，现场违章未得到及时制止。
2.泰利公司对外包作业单位协调管理不到位。泰利公司对宝德公司高处作业安全措施不到位的现象失察，对外包单位作业现场协调管理不力。
（三）事故性质
事故调查组认定：本起事故是宝德公司玻璃安装工周朝元在未落实有效的安全措施的情况下，冒险作业所致的安全生产责任事故。事故等级为一般事故。
事故调查组还发现施桥镇政府将建设工程变更为政府采购的违规行为。
五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）直接责任者
周朝元，宝德公司玻璃安装工。高处作业时未落实有效的安全措施，未按规定系安全带，失足从高处坠落，是本起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）间接责任者
薛永祥，宝德公司现场施工负责人。对周朝元等人未持证上岗、高处作业未落实安全措施进行有效管控，对事故发生负有管理责任。建议宝德公司按公司相关规定给予一定的经济处罚。
芦一鸣，泰利公司现场负责人。对外包单位高处作业协调管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议泰利公司按公司相关规定给予一定的经济处罚。
薛恒宝，宝德公司法定代表人。企业主要负责人安全生产职责履行不到位，未严格执行特种作业人员持证上岗、危险作业安全职责落实等相关规定，对本起事故负有领导责任。建议由市应急管理局依法给予经济处罚。
（三）对事故单位的处理建议
宝德公司违反《安全生产法》第四十六条、第三十八条第一款、第四十一条和《江苏省安全生产条例》第二十四条等相关规定，存在安全管理缺失，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由市应急管理局对对宝德公司依法实施行政处罚。
六、事故防范措施建议
1.宝德公司应进一步落实企业安全生产主体责任，健全完善各项安全生产管理制度，严格落实危险作业安全防范措施，强化员工安全教育培训，特种作业人员必须持证上岗，确保作业安全。
2.泰利公司应进一步加强外来施工单位的统一协调管理，规范施工现场事故隐患排查，严格落实危险作业安全管理规定。
3.施桥镇政府存在将建设工程变更为政府采购的违规行为。建议扬州经济技术开发区管委会对施桥镇政府上述行为进行调查处理。
4.扬州经济技术开发区管委会要全面排查并杜绝工程建设中存在的越权审批、未批先建等违法违规行为，采取有力措施，避免同类事故再次发生。
扬子郊野公园创客中心集装箱模块化项目
“12·27”高处坠落事故调查组
2020年4月3日