扬州经济技术开发区雅居乐F地块嘉轩酒店项目“1•3”高处坠落死亡事故调查报告

2019年1月3日15时30分左右，位于扬州经济技术开发区辖区内的雅居乐F地块嘉轩酒店项目施工现场，在进行桩基检测配重块堆放过程中发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。接到事故报告后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》，市安监局（现应急管理局）牵头组织市监委、公安局、城乡建设局（现住建局）、总工会、经济技术开发区安环局等部门单位的相关人员组成事故调查组。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

雅居乐F地块嘉轩酒店项目位于扬州经济技术开发区扬子津街道，江阳中路南侧、鸿大路东侧。由扬州雅居乐房地产开发有限公司投资建设，总建筑面积约21.5万㎡。2018年1月31日扬州雅居乐房地产开发有限公司将该工程桩基检测（含试桩检测）项目发包给扬州公诚检测有限公司，双方签订有桩基检测合同。

（二）建设单位

扬州雅居乐房地产开发有限公司，成立于2013年5月31日，从事房地产开发、销售、租赁、经营，物业管理等。

（三）桩基检测单位

扬州公诚检测有限公司，成立于2009年4月9日，取有省住建部门颁发的地基基础工程检测资质证书。2016年12月27日，公诚公司和扬州恺康运输有限公司签订3年期的吊装运输合同，由恺康公司负责公诚公司开展桩基检测时的设备吊装、安装（含千斤顶、钢梁、配重、基准系统、油泵）业务。

（四）吊装运输单位

扬州恺康运输有限公司，成立于2013年5月24日，取得由市交通运输部门颁发的道路运输经营许可证。雅居乐F地块嘉轩酒店项目桩基检测过程相关设备吊装、安装由恺康公司负责。

二、事故发生经过及救援情况

雅居乐公司F地块嘉轩酒店项目于2018年2月至12月陆续完成桩基施工。2019年1月3日前，公诚公司已完成F地块嘉轩酒店11根桩基的堆载检测。上午8时30分左右，按照施工计划，恺康公司杂工崔士斌、汽车吊驾驶员王胜利、杂工刘贵宝等3人进行桩基堆载检测配重块的吊装工作。崔士斌负责配重块堆垛上卸吊钩，王胜利负责驾驶吊车吊装，刘贵宝在地面负责配重块的起吊挂钩。该堆垛使用配重块共两种规格（一种长6米、宽0.4米、高0.4米，另一种长2米、宽1米、高0.8米），堆垛高度约7米。15时30分左右，崔士斌在配重块堆垛上走动时踏空，从约7米高的工作面坠落至地面。

现场人员刘贵宝发现后立刻呼救，吊车驾驶员王胜利随即拔打了“120”和“110”。15分钟后，120救护车赶到，崔士斌被送至苏北人民医院进行抢救。20时左右医院宣布崔士斌抢救无效死亡。医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：多发性外伤。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。

死亡人员基本情况

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约102万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

崔士斌未正确佩戴使用劳动防护用品，在配重块堆垛上走动踏空，导致高处坠落死亡，是本起事故发生的直接原因。本起事故直接原因也是事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1.恺康公司未严格执行有关安全生产规章制度和安全操作规程，未监督和教育从业人员按照施工方案佩戴、使用劳动防护用品，未能因地制宜设置防高处坠落等安全防护设施。

2.恺康公司对施工作业危险性认识不够，在进行吊装和高处作业过程中，未安排专门人员进行现场管理，未及时纠正员工作业过程中的违章行为。

3.公诚公司对恺康公司作业过程中监督检查不力，未能发现并及时消除作业过程中存在的事故隐患。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定这是一起由于个人违章作业，安全管理不到位导致的高处坠落事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。

五、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）事故责任人员

1.崔士斌，恺康公司杂工。在作业过程中未正确佩戴使用劳动防护用品、安全作业意识薄弱，是本次事故发生的直接责任人，鉴于崔士斌已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.徐晓康，恺康公司施工现场负责人。施工作业过程中未能到岗履行安全管理职责，也未按规定安排人员进行现场管理，对该起事故的发生负有领导和管理责任。建议由恺康公司按照公司相关规定予以处理。

3.施月亮，公诚公司检验员、现场安全员。未及时发现恺康公司作业过程中存在的不安全行为，对该起事故发生负有管理责任。建议由公诚公司取消其安全员资格，并按照公司相关规定处理。

4.万毅，公诚公司法定代表人。对恺康公司统一协调、管理不到位，未督促吊装单位完善防坠落措施，对该起事故发生负有一定领导责任。建议作出书面检查，报市住建局，并抄送市应急管理局。

（二）事故责任单位

恺康公司未按照《吊装施工方案》中有关防止高空坠落的相关安全要求组织施工，作业人员在没有相应安全防护措施、未安排专门人员进行现场管理的情况下违规进行高处作业，违反了《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的相关规定，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，由市应急管理局（原市安监局）对恺康公司依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1.恺康公司应从此次事故中深刻吸取教训，加大对作业人员的安全教育力度，提高从业人员安全意识；按规定配备并督促从业人员正确佩戴使用安全防护用品，杜绝习惯性违章作业行为；切实按施工方案做好施工现场安全防护，消除事故隐患。

2.恺康公司要强化施工现场安全检查，始终将吊装、高处作业等危险工序作为安全管理和监督检查的重点，严禁施工作业人员在不具备安全生产条件的情况下野蛮作业，防止类似事故发生。

3.公诚公司也要深刻吸取此次事故教训，加强对承包单位作业过程的统一协调、管理，定期开展安全检查，发现安全问题，及时督促整改。

4.市住建局要全面加强工程建设、监理、施工以及检测等单位安全监管，指导和督促企业严格落实安全生产主体责任，加大对职责范围内违法违规行为的查处力度，确保生产全过程安全。

5.扬州经济技术开发区要认真落实属地管理的职能，辖区相关部门要加大对辖区内建筑工程的监督管理力度，采取切实有效的监管措施指导、督促建设工程各方全面落实安全生产主体责任。

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