晶澳（扬州）太阳能科技有限公司年产1GWp晶体太阳能电池片项目“9•28”高处坠落事故调查报告

2018年9月28日下午16点20分左右，位于扬州经济技术开发区的晶澳（扬州）太阳能科技有限公司内在建的年产1GWp晶体太阳能电池片工程项目（以下简称“晶澳项目”）中的污水处理系统安装工程发生一起高处坠落事故，致1人死亡。接报后，市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），牵头组织市监委、公安局、总工会、建设局、开发区管委会安环局等部门的相关人员组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，依法进行了事故调查。调查组通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及事故单位概况

（一）项目概况

晶澳项目工程规模26000㎡，单层钢结构（局部2层），建筑预估总造价4580万元。2017年10月19日该项目由扬州市发展改革委员会批准立项（扬发改许发[2017]595号）。通过招标，2017年12月18日中铁八局集团第六工程有限公司（以下简称“中铁八局六公司”）中标承建该项目。2018年1月29日晶澳公司与中铁八局六公司签订《建设工程施工合同》；监理单位为扬州市建苑工程监理有限公司（以下简称“建苑监理”），2017年11月18日签订《建设工程监理合同》；2018年8月13日该项目获得《建筑工程施工许可证》，编号：321011201808130101。

（二）建设单位

晶澳（扬州）太阳能科技有限公司，该公司成立于2006年9月7日，注册地址位于扬州市经济开发区建华路1号，统一社会信用代码91321091792314947X，法定代表人杨爱青，注册资本178011万元，经营范围生产、加工晶体硅棒、晶体硅片等。

（三）施工单位

中铁八局六公司，该公司成立于1994年12月19日，注册地址位于昆明市塘双路192号，统一社会信用代码号91530100216612081M，法定代表人瞿兴生，注册资本6000万元，具有国家城乡建房部颁发的建筑工程施工总承包壹级、市政工程施工总承包壹级资质证书，昆明市住房和城乡建设局颁发的环保工程专业承包叁级资质证书和云南省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证。

（四）监理单位

建苑监理，成立于1998年6月24日，注册地址位于扬州市邗江北路260、262号，统一社会信用代码号913210007039019808，法定代表人靖崇祥，注册资本500万元，经营范围：承担建设工程监理、工程咨询、项目管理咨询和招标代理服务（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有国家住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理和市政公用工程监理甲级资质。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

按照施工计划，9月23日中铁八局六公司污水处理系统安装工程负责人杨恒才安排施工人员进场施工，安装污水池防腐PP板。9月28下午16点20分左右，施工人员徐义林等5名工人在污水处理系统内将需安装的防腐PP板放入污水池内，其中徐义林和王世成2人负责将PP板往污水池内送，王世祥等3名工人负责拉住穿过板材膨胀螺丝孔的绳子，保持板材能垂直滑落池底。当板材下滑的过程中，徐义林的脚绊到绳子跌落至4.4米深的污水池底。

（二）事故救援情况

事故发生时徐义林面朝下趴在池底，但不久自己坐了起来，现场工人王世成和耿月娣搬来梯子，王世祥和赶来的其他3名工人先后下到池底进行施救，并将他背出污水池。期间，工人朱中军拨打了“120”急救电话。徐义林被送至苏北人民医院进行救治，后因伤势过重在送医途中死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明徐义林死亡原因为重型颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经现场查看：该工程污水处理系统内由6个污水池，1条污水沟组成，其中池深4.4米，沟深0.8米，工人正在放板材的污水池长7米，宽1.7米，高4.4米。污水池壁安装的防腐PP板规格为：长4.4米，宽1.9米，厚1.5厘米，重约250斤。污水池上方铺设了板材以方便施工作业，周边未设置安全护栏和安全绳等拴扣设施和固件。

经查阅资料：中铁八局六公司晶澳工程项目部制定有相关的安全生产规章制度。监理单位在9月3日监理通知单和9月26日上午召开的建设项目碰头会纪要中提出污水处理池PP板安装施工要严格遵守安全规程，做好安全防护的要求。

事故调查组现场拍摄照片3张，制作询问笔录8份，从公安部门调阅笔录3份。

（一）直接原因

施工作业人员徐义林安全意识淡薄，凭经验在未采取个人防护措施的情况下临边作业，不慎从池边坠落，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、中铁八局六公司晶澳项目部对污水处理系统PP板安装施工人员的安全教育培训不到位。

2、中铁八局六公司晶澳项目部污水处理系统施工现场缺乏安全防护措施，未按照建筑施工临边作业规范设置安全护栏和安全绳拴扣设施和固件。施工现场的安全隐患辨识不足、认识不清，日常的安全管理和巡查不到位，未能及时发现和消除安全隐患。

3、建苑监理对晶澳项目污水处理系统安装作业的安全监督检查存在缺陷，仅书面告知施工单位存在的安全问题，未督促整改落实到位。特别是存在风险的临边作业，缺少现场指导和监督落实。

综上所述，事故调查组认定这是一起由于安全教育培训不到位、防护措施不到位引起的高处坠落事故，事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：

（一）责任人员

1、徐义林，中铁八局六公司晶澳项目部PP板安装工。安全意识淡薄，凭经验施工，在未采取可靠安全措施的情况下临边作业，导致坠落事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2、杨恒才，中铁八局六公司晶澳项目PP板安装负责人。未对施工作业人员开展安全教育培训，未具体了解和排查施工现场的危险因素，凭经验盲目施工，对事故发生负有管理责任，建议由中铁八局六公司按照公司相关规定予以处理。

3、杨清，建苑监理晶澳项目总监。未有效监督施工单位开展安全培训教育工作，未能督促施工单位对发现的安全隐患落实整改，对事故发生负有管理责任，建议由建苑监理根据公司相关规定予以处理，并将处理结果报开发区建设局。

4、魏焰，中铁八局六公司晶澳项目项目经理。对施工现场的安全生产工作疏于管理，未认真组织员工开展安全隐患排查治理工作，未督促安全管理人员对监理单位提出的污水池安全措施的整改意见进行有效落实，对事故发生负有领导责任，建议由中铁八局六公司按照公司相关规定予以处理，并将处理结果和个人书面检查报市安监局。

（二）相关责任单位

中铁八局六公司对从业人员的安全培训教育不到位，施工现场安全设施设备不完善，对施工现场的安全管理和巡查不到位，对事故发生负有责任。根据《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”。第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的有关规定，对事故发生负有责任。

依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。建议由市安监局对中铁八局六公司实施行政处罚。

六、事故防范及整改措施

各相关部门和单位要从该起事故中认真汲取教训，举一反三，强化事故隐患排查治理及整改措施，进一步强化员工安全生产教育，完善安全施工方案，健全生产安全事故管理责任制度。

（一）中铁八局六公司项目部要认真落实安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，注重加强从业人员安全教育与培训，不断提高从业人员的安全意识。完善污水处理系统施工现场的安全防护设施，按建筑施工临边作业规范设置安全护栏等。严格执行隐患排查治理制度，全方位、全过程排查各类事故隐患，形成书面记录，同时狠抓隐患整改工作。

（二）扬州市建苑工程监理有限公司要督促监理人员严格落实监理安全方面的职责，强化现场指导，督促施工单位规范作业行为，进一步规范监理文书下达、签批、签收制度，并注重加强登高、动火等危险作业的审批制度，着重关注重点环节的安全监管。

（三）扬州经济技术开发区管委会要进一步加强辖区内在建项目的安全监管工作，严格落实企业安全生产主体责任，加强执法检查，规范施工作业行为，确保辖区内在建项目的安全生产。

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