扬州同创化工设备安装有限责任公司“9•1”高处坠落事故调查报告

2018年9月1日上午10时29分，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称同创设备）在江苏优士化学有限公司（青山厂区，以下简称优士化学）内实施管架支撑安装作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监委、市公安局、市建设局、市总工会和化工园区安监局等部门组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

同创设备，2001年8月成立；注册地址泰安镇金桥西路9号；主要从事钢结构制作安装；统一社会信用代码91321000730099188F；法定代表人嵇正平；注册资本1218万元；公司类型为有限责任公司。《建筑业企业资质证书》编号D332110239，资质类别含“钢结构工程专业承包三级”，有效期至2021年4月。《安全生产许可证》编号为（苏）JZ安许证字【2005】100202-2，有效期至2019年11月。

优士化学，2003年12月成立；系上市公司江苏扬农化工股份有限公司（股票代码600486）控股子公司；注册地址仪征市大连路3号（扬州化学工业园）；统一社会信用代码913210817573361123；法定代表人周其奎；注册资本66000万元；公司类型为有限责任公司。该公司共有2个厂区，分别位于仪征市大连路3号（大连路厂区）和仪征市青山镇优士路1号（青山厂区），事故发生地位于青山厂区。该单位主要从事危险化学品、农药制造、加工、销售、技术开发、应用服务。《安全生产许可证》编号为(苏)WH安许证字[K00002]，有效期至2020年4月，青山厂区许可范围：氢(1500吨/年)、乙腈(2000吨/年)。

优士化学与同创设备签订的《工程承包合同》起迄时间为2018年1月1日至12月31日，由同创设备负责优士化学厂区内的技改、维修等安装工程。优士化学与同创设备同时签订了《外承包商施工安全环保协议书》、《消防、职业卫生、安全生产管理目标责任书》，明确了双方的安全生产职责。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年8月23日，优士化学下达给同创设备《对外检修工作票》，作业内容为“1.5楼管道及管架安装”，应于9月15日前完成，同创设备现场负责人张彬林签字接受。

（一）事故发生经过。

2018年9月1日8时，张彬林安排杨效伍、汪惜海、王智勇、相法贵、韩跃峰5人进行管架支撑安装作业。因该项工作需使用冲击钻在楼顶处打孔，安装膨胀螺栓，然后将管架通过螺栓固定，按规定应办理《动火安全作业证》和《高处安全作业证》，由04工段检修负责人陈文明负责办理作业许可。8:30左右，陈文明到双甘膦工段办公室找优士化学双甘膦工段设备安全员许为龙办理《动火安全作业证》和《高处安全作业证》相关手续。因《高处安全作业证》上作业人没有签字，许为龙没有将签批完成的《动火安全作业证》交给陈文明，同时，要求陈文明补充高处作业人签字。9时许，杨效伍、汪惜海、王智勇、相法贵、韩跃峰5人将槽钢钢架抬至04工段调碱E釜东侧1.5楼东南平台作业现场，并准备了相关工具。10时左右，陈文明至现场查看，此时尚未开始管架安装，但陈文明未要求高处作业人杨效伍在《高处安全作业证》上签字，也未交代相关安全措施，离开了现场。陈文明离开后，杨效伍爬上管架，使用冲击钻在高处打孔，打好孔后，汪惜海、王智勇、相法贵、韩跃峰4人负责在下面托着槽钢钢架与杨效伍共同安装。因杨效伍在将膨胀螺栓敲击进墙体时角度歪斜无法取出，汪惜海自行登高查看膨胀螺栓安装情况，失足坠落至一楼地面。

（二）事故救援情况。

汪惜海坠楼后，杨效伍立即从管架爬下，前往一楼查看情况，并打电话向有关人员报告有人高处坠落。10时29分，优士化学双甘膦工段负责人周曙接到电话后和同创设备张彬林等人一同到现场，立即拨打120急救电话。约10时50分，120救护车（南京鼓楼医院集团仪征医院）到达现场后，对坠落当事人进行检查，发现当事人已经死亡后，死者被送至仪征市殡仪馆。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失150万元。

死者汪惜海，男，54岁，南京市六合区人，同创设备普工。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅资料，同创设备制定了《安全生产责任制》、《安全教育培训制度》等相关安全生产管理制度，要求工人不违章作业，高处作业必须戴安全帽系安全带。优士化学对承包商作业人员开展了三级安全教育并签订《保命规则协议书》，对承包商作业现场履行了安全检查职责，制订了动火作业、高处作业、安全检修、承包商管理等各项制度。

经现场勘查，事故发生在优士化学双甘膦车间04工段调碱E釜东侧1.5楼东南平台。1.5楼平台的地面距一楼地面高6米，平台上方2.75米处有多根管道，管道上摆放一个冲击钻，管道下方有一槽钢做成的吊架。吊架呈U形，重量为86.5公斤，长1.82米，宽1.6米。1.5楼平台原作业点东侧有一灭火器箱，高70厘米，紧靠厂房立柱，灭火器箱上方约0.5米处原固定有一个面罩箱，为不锈钢材质，现场已掉落在灭火器箱旁边，灭火器箱北侧为1.5楼平台栏杆。一楼地面有血迹，安全帽在血迹的西边，安全帽和系带分离。

事故调查组现场拍摄照片8张，制作询问笔录9份、勘验笔录1份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查勘、综合分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

汪惜海安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，未系安全带，踩在面罩箱上进行登高作业，导致面罩箱突然脱落，汪惜海坠落至栏杆北侧的一楼地面死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.同创设备日常安全教育不到位。员工安全意识薄弱，作业人员在未获得相关作业许可、不佩戴劳动保护用品、现场没有安全监护人的情况下，违章进行动火和高处作业。

2.同创设备对施工现场作业区域安全管理不到位。04工段检修负责人陈文明安全责任心不强，作业许可未办理完毕的情况没有告知现场人员，因事离开作业现场，未明确作业前的相关安全措施和许可要求，导致工人违规进行高处作业。

3.优士化学对承包商管理存在漏洞。优士化学虽与承包商同创设备签订了相关协议，并对承包商作业人员进行了三级安全教育，但作为建设方，对承包商的安全管理存在漏洞，对同创设备长时间未重新办理作业票的问题没有及时跟踪，作业现场协调管理不力，对同创设备违规作业失察。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）直接责任者

汪惜海，同创设备普工，安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，违规高处作业，导致事故的发生，是本次事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）间接责任者

陈文明，同创设备04工段检修负责人，负责办理高处与动火作业相关许可，工作失职，明知作业许可尚未办理完毕，在离开现场时未明确相关安全措施和工作要求，对事故发生负有管理责任，建议同创设备给予撤职处分，并给予一定的经济处罚。

张彬林，同创设备现场负责人，负责管理同创设备在优士化学的现场作业，疏于管理，没有确认本公司高处与动火作业许可办理与否，对高处与动火作业无人进行安全监护的情况熟视无睹，未尽管理责任，对这起事故的发生负有管理责任，建议同创设备给予记过处分，并给予一定的经济处罚。

（三）领导责任者

陈文林，同创设备项目经理，是同创设备在优士化学项目的第一责任人，因安全管理不到位，对本起事故负有领导责任，建议同创设备对其给予警告处分，并给予一定的经济处罚。

嵇正平，同创设备法定代表人，对同创设备在优士化学的项目疏于管理、以授权代替管理，对本起事故负有领导责任，责令其向建设主管部门作出书面检查。

何红军，优士化学青山厂区主要负责人，对本单位承包商管理存在的问题负有领导责任，责令其向扬州市化工园区管委会作出书面检查。

（二）对事故单位的处理建议

同创设备安全生产管理工作存在缺陷，致使作业现场缺乏安全监护，汪惜海违规作业的行为未能及时得到纠正，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”的规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

在事故调查过程中，发现优士化学存在对同创设备动火作业许可证代签名的情况不及时处理、作业现场协调管理不力等问题和隐患，建议交由扬州化工园区安监大队依法查处。

六、事故防范和整改措施

为预防同类事故的发生，建议相关单位落实如下整改措施：

1.同创设备应进一步加强安全生产管理，提升安全管理水平，各项安全生产管理制度和安全操作规程的贯彻要落到实处，督促从业人员严格执行。危险作业必须在办理各项作业许可后，在有专人现场管理且落实各项安全防范措施情况下方可进行，确保作业安全。

2.同创设备应加强对从业人员的安全培训教育，切实提升全员安全意识；在进行登高等危险作业时，教育、督促从业人员按照规定佩戴好劳动防护用品。

3.优士化学应进一步加强对外包项目和特殊作业管理，按相关规范完善动火作业票证，对承包商加大考核力度，对特殊作业按照规范做好现场监护、检测和危险因素辨识等工作。

4.扬州化工园区安监局应督促优士化学吸取事故教训并举一反三，进一步落实企业安全生产主体责任；加大日常监管力度，加强对辖区内其他企业承包商和特殊作业的安全监管，杜绝同类事故发生。

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