连镇铁路工程项目七标段二分部钢筋加工“7•23”触电死亡事故调查报告

2018年7月23日下午16时30左右，位于扬州生态科技新城泰安镇的新建连云港至镇江铁路站前工程LZZQ-7标二分部钢筋加工厂房内，一钢筋工在整理地面电焊机电缆时，发生触电致1人死亡的生产安全事故。接报后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》，市安监局牵头组织市监委、公安局、总工会、生态科技新城安环局等部门单位的相关人员成立事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及事故单位概况

（一）工程项目概况

新建连云港至镇江铁路站前工程LZZQ-7标段（以下简称“连镇铁路7标段”）是新建连云港至镇江铁路站前工程项目的一部分，位于盐邵河以南，标段全长16.043km，线路大体呈南北走向。其中，中铁十四局集团第四工程有限公司连镇铁路项目经理部二分部（以下简称“二分部”）主要负责淮扬联络线路基、跨宁启特大桥1084^#～1198^#、淮扬联络线左线特大桥87^#～116^#、淮扬联络线右线特大桥92^#～123^#、支架现浇1孔、悬灌现浇5联、连续钢构现浇4孔等工程范围。工程总造价约25亿元人民币。

（二）建设单位

上海铁路局南京铁路枢纽工程建设指挥部，2015年9月25日，上海铁路局南京铁路枢纽工程建设指挥部将连镇铁路项目7标段工程项目发包给中铁十四局集团有限公司，双方签订《建设工程施工合同》。

（三）施工单位

中铁十四局集团有限公司，成立于1986年10月12日，持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。

2016年9月10日，中铁十四局集团第四工程有限公司连镇铁路项目经理部将7标段范围内跨宁启特大桥及淮扬淮泰联络线特大桥甲方指定施工位置的桥梁钢筋加工制作项目（分项工程工序承包）发包给临沂恒达建筑劳务有限公司。双方签订有《钢筋加工制作承包合同》，作业内容包含：材料卸车、保管、覆盖、钢筋除锈、钢筋下料、接长、焊接、绑扎、钢筋场内运输等工作内容。同日，双方签订有《劳务队分包安全生产协议书》。

劳务分包单位：恒达公司，具有钢筋作业，分包一级资质。公司在扬州市生态科技新城泰安镇工业园区租用一跨厂房，用于钢筋加工，并将加工好的钢筋构件运送至二分部项目施工现场。

（四）监理单位

上海先行建设监理有限公司，成立于1993年08月21日。2015年9月25日，上海铁路局南京铁路枢纽工程建设指挥部与上海先行建设监理有限公司签订有《LZJL-7标段铁路建设工程监理合同》。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

恒达公司租用的钢筋加工厂房主要用于不同规格钢筋构件的制作，内有钢筋弯曲机2台、钢筋切断机1台，电焊机1台，行车吊一部，以及二、三级配电箱若干。

2018年7月23日上午，恒达公司带班负责人霍立华与电工李涛说工作台坏了，让其将电焊机线接好，于是，李涛就将电焊机进线接到了南侧墙上的配电箱上，并通上了电。霍立华同时安排钢筋弯曲工张纪玉、刘洪学、杨义忠进行钢筋弯曲加工，几尾做杂工。

下午，张纪玉在厂房内东侧负责小钢筋的弯曲工作，刘洪学在距离张纪玉西侧6米左右负责大钢筋的弯曲加工，杨义忠在刘洪学南侧负责下料。下午4时15分左右，刘洪学曾看到张纪玉在进行钢筋弯曲加工，4时30分左右，刘洪学突然听到一声沉闷的声音，看到张纪玉倒在地上，身上有一捆电线。

（二）事故救援情况

刘洪学立刻跑过去，使用方木打断张纪玉与电线的接触，并拨打电话给当班班长霍立华，霍立华拨打110和120，并赶到事发现场。10多分钟后，120到达后将张纪玉送到武警江苏省总队医院抢救，经抢救无效死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：猝死（电击）。

（三）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死亡人员基本情况

事故造成直接经济损失约84万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

张纪玉在未切断电源的情况下，整理电焊机电线，导致触电，是本起事故发生的直接原因，同时也是发生本起事故的主要原因。

（二）间接原因

1.恒达公司安全教育管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；带班班长未跟班作业，在上班时间外出买菜，未尽到监督从业人员安全作业的职责。

2.二分部对钢筋加工厂房的安全巡查仅对相关电气线路检查的记录进行了核查，但未实地进行检查或抽查。未能及时发现作业现场的安全生产事故隐患。

综上所述，事故调查组认定这是一起由于个人安全意识薄弱，个人违章作业，单位安全教育管理不到位导致的触电死亡事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。

四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

（一）责任人员

1.张纪玉，恒达公司钢筋工，在作业过程中安全意识淡薄，擅自进行电焊机电线整理，对本起事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.霍立华，恒达公司作业现场班组长，作为班组长，上班时间外出买菜，脱离工作岗位，未能督促班组人员严格执行岗位安全职责，对现场电气线路存在的安全隐患未能及时发现并整改，对该起事故发生负有管理责任，建议由恒达公司按照公司相关规定予以处理。

3.张杰，恒达公司实际负责人，施工现场负责人，作为公司的实际负责人和现场负责人，未保证从业人员具备必要的安全知识，对事故发生负有领导和管理责任，建议由恒达公司按公司相关规定予以处理。

4.张凤勇，二分部项目经理，作为项目安全生产的第一责任人，未能发现并及时纠正恒达公司安全管理及作业过程中存在的隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议由项目部按规定实施处理，并报市安监局备案。

（二）责任单位

恒达公司未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，建议由市安监局对恒达公司依法实施行政处罚。

五、事故防范及整改措施建议

（一）恒达公司要进一步加强对施工作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识，注重加强应急救援知识教育，提高从业人员应急处置能力；加强作业过程的安全管理，加大对作业现场的安全生产检查力度，及时发现整改事故隐患，及时制止从业人员的违章作业行为。

（二）二分部注重加强对劳务分包单位的安全管理，加强作业现场的巡查，发现隐患及时督促整改，防止类似事故发生。

（三）上海先行建设监理有限公司也要从事故中汲取教训，严格落实监理职责，将安全生产作为监理的重要内容，加强施工现场检查，督促施工单位及其外包单位落实安全生产主体责任，规范作业。

（四）市生态科技新城要认真落实属地管理的职能，加强辖区铁路建设过程的监督管理，指导、督促企业全面落实安全生产主体责任，确保辖区生产安全。

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