中航宝胜海洋工程电缆项目101号电缆车间施工工程“7•1”高处坠落死亡事故调查报告

2018年7月1日11时20分左右，位于扬州经济技术开发区的中航宝胜海洋工程电缆工程项目101号电缆车间工程，在施工过程中，发生一起高处坠落致1人死亡的生产安全事故。接报后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监委、公安局、城乡建设局、总工会、市经济技术开发区安环局等部门单位的相关人员成立事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及事故单位概况

（一）项目概况

中航宝胜海洋工程电缆工程项目101号电缆车间位于扬州经济技术开发区施桥镇，运河南路以东，沿江高等级公路以南，由中航宝胜海洋工程电缆有限公司自筹资金投资建设，工程规模136325.9㎡，单层钢结构（局部2层），建筑预估总造价21928.7万元。2017年8月9日该项目获得《建筑工程施工许可证》。

（二）建设单位

中航宝胜海洋工程电缆有限公司（以下简称“宝胜海工公司”），成立于2015年8月26日，经营范围：各类海洋工程和装备等电线电缆、电缆附件、组件及系统的设计、开发、制造、销售、安装、技术咨询服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2017年6月28日，该公司将该工程项目发包给宝胜建设有限公司，双方签订《建设工程施工合同》。

（三）施工单位

宝胜系统集成科技有限公司，成立于2003年8月22日，具有建筑工程施工总承包壹级（限钢结构主体工程），市政公用工程施工总承包叁级、机电工程总承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级资质，《安全生产许可证》许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

2018年6月26日，宝胜集成公司将101号电缆车间剩余部分（不含高跨式成缆间）工程钢结构安装劳务发包给宝应县恒威彩钢工程有限公司，双方签订有《安装协议》；2018年6月20日双方签订有《安全管理协议书》。

劳务分包单位：宝应县恒威彩钢工程有限公司，成立于2002年9月4日，具有钢结构工程专业承包叁级资质，《安全生产许可证》许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

（四）监理单位

江苏润扬项目管理公司（以下简称“润扬公司”）,成立于1999年4月6日，取得有房屋建筑工程监理甲级资质，《工程监理资质证书》。2017年6月12日宝胜海工公司与润扬公司签订《建设工程监理合同》。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月19日，恒威公司进场承担该项目，宝胜集成公司与恒威公司双方分别签订了《安装协议》和《安全管理协议》，此前，101号电缆车间已由另一个劳务分包单位完成部分工作量。6月30日因阴雨天气，恒威公司未组织钢结构安装。7月1日上午恒威公司安排本公司邓宇航等4名员工进行登高作业（4名员工持有登高作业证），地面2人辅助吊装作业，作业内容为101号电缆车间5区2-3轴线水平次结构件固定安装在大梁下方，大梁距地高度15米左右。11时20分左右，王俊蹲在钢梁上卸吊装上来的水平次结构件时，重心不稳后仰发生高处坠落。

（二）事故救援情况

王俊高处坠落后，现场的工友立即呼喊“救命”，并拨打电话给项目管理人员和120急救中心。救护车赶到后将其送到苏北医院抢救，14时30分苏北医院宣布王俊死亡。

（三）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死亡人员基本情况

事故造成直接经济损失约150万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

王俊安全意识薄弱，未正确佩戴使用劳动防护用品，且蹲在钢梁上作业，重心不稳后仰，导致高处坠落，是本起事故发生的直接原因，同时也是发生本起事故的主要原因。

（二）间接原因

1.恒威公司现场安全管理和教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，严格执行有关的安全生产规章制度和安全操作规程。未监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2.恒威公司对施工作业危险性认识不够，在进行吊装和高处作业过程中，未按规定在作业场所设置明显的安全警示标志。

3.宝胜集成公司项目部对劳务分包公司监督检查不力，未能发现并及时纠正作业过程中存在的事故隐患。钢结构安装过程中，曾因存在安全生产违法违规行为，受到市城乡建设部门行政处罚。

综上所述，事故调查组认定这是一起由于个人安全意识薄弱，未正确佩戴使用劳动防护用品，单位安全教育管理不到位导致的高处坠落事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。

四、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

（一）责任人员

1.王俊，恒威公司钢结构安装工，在作业过程中未正确佩戴使用劳动防护用品、安全意识薄弱，是本次事故的直接责任人，鉴于王俊已在本事故中死亡，免于追究责任。

2.候明万，恒威公司施工现场组长，作为班组长，对施工人员劳动防护用品未能正确使用检查不到位，在高处作业过程中未能及时发现并解决存在的安全隐患，对该起事故发生负有管理责任，建议由恒威公司按照公司相关规定予以处理。

3.潘跃东，恒威公司施工现场负责人，作为公司派驻的现场负责人，未组织教育从业人员具备必要的安全生产知识，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，对事故发生负有领导责任，建立由恒威公司按公司相关规定予以处理。

4.孙凯，宝胜集成公司项目安全员，作为项目安全员，对外包单位作业人员安全检查不到位，对事故发生负有监管责任。建议由宝胜集成公司按公司规定予以处理。

5.薛斌，宝胜集成公司项目部经理，作为项目安全生产的第一责任人，未对承包单位的安全生产统一协调管理，对监理单位提出的违法违规行为和安全隐患未能进行有效制止，并督促进行整改；未能发现并及时纠正恒威公司作业过程中存在的事故隐患，对该起事故发生负有领导和管理责任。建议由宝胜集成公司依程序更换其项目经理，并报相关部门备案。

（二）责任单位

恒威公司未保证从业人员具备必要的安全生产知识，严格执行有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，建议由市安监局对恒威公司依法实施行政处罚。

五、事故防范及整改措施建议

（一）恒威公司要进一步加强对施工作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识，督促作业人员严格执行本公司安全管理规定，严格按照操作规程操作。要加强钢结构安装施工过程的安全管理，严格按规定给施工人员配发劳动防护用品，并督促作业人员按要求佩戴，要加大对作业现场的安全生产巡查力度及隐患排查治理工作，及时发现并制止从业人员的违章作业行为。

（二）宝胜集成公司项目部要加强与建设单位、监理单位工作配合，自觉接受辖区及安全监管部门的监管；注重加强劳务分包单位安全管理，加强施工作业过程的统一协调、管理，定期开展安全检查，发现安全问题，及时督促整改；切实加强施工现场安全管理，始终将吊装、高处作业等危险工序作为管理和监督检查的重点，严禁施工作业人员在不具备安全生产条件的情况下野蛮作业，防止类似事故发生。

（三）江苏润扬项目管理公司也要从事故中汲取教训，严格落实监理职责，始终将安全生产作为监理的重要内容，督促施工单位规范作业，落实人员，明确职责，加强钢结构安装、起重吊装等重点部位及重点环节的安全监管，确保安全生产。

（四）市经济技术开发区要认真落实属地管理的职能，建设部门要加大辖区内建筑施工过程的监督管理力度，加强相关行业人员的培训工作，督促和规范安全生产。相关监管人员要深入作业现场，采取切实有效的监管措施，指导、督促企业全面落实安全生产主体责任，确保辖区内的生产安全。

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