扬州润翔科技发展有限公司“7•22”物体打击死亡事故调查报告

2018年7月22日上午10点30分左右，位于扬州市蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会槐泗工业园区内的扬州润翔科技发展有限公司（以下简称“润翔公司”）发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察委、公安局、总工会和蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会安环局相关人员组成的事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

润翔公司成立于2006年9月19日，厂址位于槐泗工业园区；统一社会信用代码913210037933182102；法定代表人：刁长圣；注册资本608万元；公司类型有限责任公司；经营范围：水处理设备及环保设备研发；煤矿防爆车辆配件、汽车车架、车厢制造加工；钣金加工；电器机械、矿山机械、水处理设备及环保设备、五金工具、标准件、焊接材料等。

二、事故发生经过和事故救援情况

经调查，事故发生在扬州市蜀冈-瘦西湖风景名胜区润翔公司下料车间内。2018年7月22日凌晨5时上班，江以高和陶登梅按照前期生产任务继续对轿运车挂车进行切割作业。工作至10时30分左右，陶登梅被切割塌下来的轿运车上部平台砸中，并压在轿运平台下。江以高立即向车间主任杨林和公司副总杜勤报告，杜勤随即拨打了“120、110”电话，立即组织现场抢救，调来公司行车将轿运车平台吊起，将陶登梅从平台下抬出，10时45分左右，120救护车将陶登梅送往苏北医院抢救。后经抢救无效，于12时左右，院方宣布陶登梅不治死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接经济损失约138万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅资料，润翔公司成立了企业安全生产领导小组，公司安全管理机构设置在综合办，制定了《安全生产管理制度》、《安全操作规程》、《企业安全生产管理网络》等相关安全生产管理制度。润翔公司与陶登梅于2018年7月13日签订了劳动合同，并对其开展了三级安全教育。

经调查询问，润翔公司主要从事轿运车拆解，当废品出售，抵客户制造新轿运车成本。事故现场拆解的轿运车挂车长33米，宽2.5米，高4米，轿运车上层平台距下层平台约1.8米，现场坠落上层平台长11米，重1.4吨。经查陶登梅未取得特种作业操作证。

事故调查组现场拍摄照片3张，制作询问笔录6份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查看、调查分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

陶登梅在未取得特种作业操作证（焊工）的情况下，未按照安全生产操作规程，将轿运车平台用行车吊起，违章动用电焊将平台连接处割断，导致轿运车平台坠落，并砸中自己，压在平台下，经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全意识淡薄。润翔公司对新进员工技能培训把关不严，未审核陶登梅是否持有特种作业操作证的情况下，将其安排到钣金岗位上，也未采取师带徒的方式，违规施工，导致事故发生。

2、安全管理缺位。润翔公司在施工过程中没有明确安全管理人员和相应职责，没有对施工现场开展安全监督和检查。在陶登梅凌晨5点上班后，未按程序用行车将平台吊起作业，公司对员工违规作业未能及时发现、制止，给拆解作业留下了安全隐患。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

陶登梅，男，润翔公司员工，在拆解轿运车挂车作业过程中未将轿运车上层平台吊起，违规施工，无证作业，导致上部平台坠落，致使事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）间接责任者

杨林，男，润翔公司下料车间主任，在工作任务布置后，未组织对生产现场进行检查，对事故发生负有责任，建议由润翔公司按内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

杜勤，男，润翔公司副总经理，分管安全生产工作，对轿运车的拆解安全管理工作疏于监管，安全意识不强，安全管理缺位，对事故发生负有责任，建议由润翔公司按内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

（三）领导责任者

刁志强，男，润翔公司总经理，公司将未取得特种作业操作证的新进员工，安排从事特种作业岗位，也未采取师带徙的方式，对轿运车拆解过程管控不到位；安全意识淡薄、安全管理缺位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议由市安监局依法实施行政处罚，并作出书面检查报市安监局备案。

（三）事故责任单位

润翔公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，安全管理意识淡薄，在新进员工未取得特种作业操作证的情况下，安排员工独立拆解作业，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

事故单位要认真吸取事故教训，举一反三，增强法制意识，强化安全教育培训，强化作业过程控制及现场安全管理，防止同类事故发生。

（一）润翔公司要立即组织开展一次全员安全学习教育，企业负责人更要强化安全知识储备，充分掌握安全生产法律法规和安全常识。要认真开展作业安全分析，梳理完善安全生产规章制度，制定安全操作规程。要落实安全防范措施，特别要加强作业现场安全管理，排查和消除隐患，避免侥幸心理，杜绝违章作业，确保施工作业的安全。要强化安全生产责任制，督促各级切实履行安全生产职责，确保企业生产安全。

（二）润翔公司要对公司从事特种作业的员工持证情况进行一次全面检查，确保特种作业人员依法持证上岗。

（三）蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会要加强对辖区内工矿商贸企业的安全监管，强化基层安监力量，加大日常监管力度，提升安全监管效能。要在近期，集中开展辖区内特种作业人员持证上岗情况的专项检查，严惩无证上岗行为。并举一反三，杜绝同类事故发

                                                                                         “7·22”物体打击死亡事故调查组

                                                                                                        2018年8月17日