昆山千灯镇江苏华神电子有限公司“7.14”机械伤害事故调查报告

2018年7月14日20时00分左右，位于昆山千灯镇宏洋路301号的江苏华神电子有限公司无尘室1#涂布线发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。　 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、千灯镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山千灯镇党委委员、副镇长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及千灯镇安环所相关人员为成员的“7.14”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：江苏华神电子有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年7月14日20时00分左右 

　　3.事故发生地点：江苏华神电子有限公司无尘室1#涂布线 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：98万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　江苏华神电子有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：杨小林，住所：昆山市千灯镇宏洋路301号，成立日期：2006年5月29日，经营范围：刚柔一体化精密多层电路板、柔性印制电路板、柔性单面线路板、柔性双面线路板、柔性多层线路板的制造、加工；印制电路板的表面贴装加工及销售；印制电路板咨询服务；印制电路板、印制电路板原辅材料、电子元器件及辅助材料、印制电路板设备及零配件的销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　2017年3月10日，杨帆被任命为江苏华神电子有限公司总经理，负责该单位的环保、安全及日常生产管理工作。 

　　9.现场勘察情况： 

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题： 

　　（1） 涂布车间二楼1#垂直式滚轮涂布机，机门打开后机器电源能断开，并发出警报声； 

　　（2）涂布机的机门打开后，如人工复位则涂布机仍有电源，并处于自动位置，人员或物品进入翻板台能触发信号，翻板机能自动启动； 

　　（3）现场测量，翻板机门口尺寸为88㎝×91.5㎝，翻板机翻转时由水平到垂直高度为42㎝，翻板在垂直位置时，上沿距涂布架距离为10㎝； 

　　（4）翻板台检修门处未设置联锁报警装置； 

　　（5）涂布机操作作业指导书缺少安全操作内容。 

　　10.日常检查和监管情况： 

　　该单位由千灯镇负责日常监管。 

　　（1）文件发放情况： 

　　2018年千灯镇安环所向该单位发放了《关于印发<2018年千灯镇工贸行业有限空间作业专项整治方案>的通知》（千安监[2018]1号）、《关于印发<2018年千灯镇工贸行业危险化学品使用企业安全生产专项整治方案>的通知》（千安监[2018]2号）、《关于深入开展以“六防”、“委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动>的通知》（千安监[2018]3号）《关于印发<2018年千灯镇工业企业VOCs处置装置安全专项整治方案>的通知》（千安监[2018]4号）、《关于印发<昆山市开展冶金等工贸重点行业领域重大安全事故隐患大排查大整治集中攻坚专项行动实施方案>的通知》（昆安办[2018]18号）等文件。 

　　（2）责任书签订情况： 

　　2018年该单位同千灯镇人民政府签订了《2018年千灯镇安全生产目标责任书（D）》。 

　　（3）日常检查情况： 

　　2017年8月2日千灯镇安环所对该单位进行了安全检查，提出了企业应定期开展职业危害因素现场检查，企业应定期组织员工开展职业健康体检，作业现场部分员工未佩戴劳动防护用品3项整改要求。并于2017年12月11日进行了复查，上述隐患均完成整改。 

　　2018年5月6日千灯镇安环所对该单位进行了安全检查，提出了要建立健全安全生产管理制度，要督促员工正确佩戴劳动防护用品2项整改要求。并于2018年6月27日进行了复查，上述隐患均完成整改。 

　　2018年5月23日千灯镇安环所对该单位进行了安全检查，提出了要定期进行安全生产标准化建设，要建立健全隐患排查制度，并向员工公示隐患，并上报至智慧安监系统，要给员工发放劳动防护用品并监督正确佩戴3项整改要求。并于2018年6月2日进行了复查，上述隐患均完成整改。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年7月14日19时36分左右，江苏华神电子有限公司涂布车间员工杜军委上交完《涂布线生产记录表》后，回到工作岗位1#涂布线进行每班的日常保养工作。 

　　20时左右，1#涂布线夜班操作员工陈虎进入车间进行交接班，发现杜军委趴在1#涂布线翻转台上，呼叫无反应后，陈虎观察后发现杜军委脖子卡在翻板台与涂布机中间，立即喊来早班领班蒋轩。 

　　蒋轩与陈虎发现涂布机处于自动状态，报警已被复位，陈虎将涂布机切换到手动状态，停止涂布机后将杜军委救出，并立即对杜军委进行心肺复苏。同时员工赵颖妮拨打了“120”急救电话，蒋轩电话通知车间主管秦毛，秦毛到达现场后，一起将杜军委抬至厂门口，后经“120”急救人员现场确认杜军委已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　杜军委在1#涂布机自动运转的情况下，冒险、违章作业，将身体伸入涂布机进行保养作业，涂布机翻转台自动运转后将杜军委的脖子卡在翻转台与涂布机之间，导致其死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、江苏华神电子有限公司未修订完善的涂布机安全操作规程（安全操作规程中缺少保养环节相关要求），涂布机安全防护存在缺陷，事故隐患排查不到位，未及时发现并消除涂布机保养过程中存在的事故隐患。 

　　2、江苏华神电子有限公司主要负责人杨帆未能全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　3、江苏华神电子有限公司法定代表人杨小林对本单位生产过程中的安全生产管理工作把控不严。 

　　4、江苏华神电子有限公司生产部经理杨幼龙、车间主任秦毛、涂布车间领班蒋轩未履行安全生产管理职责，未能及时发现并消除涂布机保养时存在的事故隐患。 

　　5、江苏华神电子有限公司专职安全员赵晓文未有效履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产状况检查不足，未及时消除存在的事故隐患。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，千灯镇江苏华神电子有限公司“7.14”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、杜军委在1#涂布机自动运转的情况下，冒险违章作业，将身体伸入涂布机进行保养作业，涂布机翻转台自动运转后将杜军委的脖子卡在翻转台与涂布机之间，导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于符文文已在事故中死亡，建议不追究杜军委相应责任。 

　　2、江苏华神电子有限公司未修订完善的涂布机安全操作规程（安全操作规程中缺少保养环节相关要求），涂布机安全防护存在缺陷，事故隐患排查不到位，未及时发现并消除涂布机保养过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏华神电子有限公司实施行政处罚。 

　　3、杨帆，江苏华神电子有限公司主要负责人，未能全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对杨帆实施行政处罚。 

　　4、杨幼龙，江苏华神电子有限公司生产部经理、秦毛，车间主任、蒋轩，涂布车间领班未履行安全生产管理职责，未能及时发现并消除涂布机保养时存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议江苏华神电子有限公司对杨幼龙、秦毛、蒋轩进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　5、赵晓文，江苏华神电子有限公司专职安全员，未履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产状况检查不足，未及时消除存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议江苏华神电子有限公司对赵晓文进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　6、江苏华神电子有限公司代表人杨小林对本单位生产过程中的安全生产管理工作把控不严。建议千灯镇人民政府对杨小林进行约谈。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。江苏华神电子有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照法律法规的要求建立各岗位、工序的安全操作规程，加强对作业人员进行的安全生产教育和培训，确保作业人员掌握必需的安全操作技能，提高员工的安全意识。同时要加强日常的岗位风险辨识及隐患排查治理工作，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患。要做好设备的安全防护，提高设备的本质安全度，防止类似事故的发生。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。千灯镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促各企业落实安全生产主体责任、全力推动风险辨识工作，落实事故警示教育、工贸企业重大隐患攻坚专项整治等工作要求；在日常监管过程中要严格按照法律法规的要求逐项进行检查，发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。千灯镇安环所要将此次事故通报给辖区内线路板企业，督促各企业对同类岗位进行风险辨识，及时整改，同时做好事故警示教育工作，加大宣传力度，通过微信等渠道，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，督促企业落实安全生产主体责任，防止类似事故再发。 

千灯镇江苏华神电子有限公司“7.14” 

机械伤害事故调查组 

2018年9月11日