昆山高新区昆山吾悦广场项目“6.15”高处坠落事故调查报告

　2018年6月15日11时30分左右，位于长江路东侧、312国道南侧的昆山吾悦广场建筑工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山高新区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会、昆山高新区规建局等相关人员为成员的“6.15”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：宜兴市建工建筑安装有限责任公司 

　　2.事故发生时间：2018年6月15日11时30分左右 

　　3.事故发生地点：昆山吾悦广场项目6层楼梯处 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：150万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.工程概况： 

　　工程名称：昆山吾悦广场项目 

　　项目地址：昆山市高新区长江路东侧312国道南侧 

　　建设单位：昆山新城创宏房地产有限公司 

　　施工单位：宜兴市建工建筑安装有限责任公司 

　　监理单位：昆山世泰建设工程咨询监理有限公司 

　　项目经理：王二刚 

　　9.事故单位概况： 

　　宜兴市建工建筑安装有限责任公司是一家有限责任公司，法人代表：张亚义，注册地址：宜兴环科园茶泉路6号，成立日期：1980年11月1日，经营范围：按壹级资质从事房屋建筑工程施工总承包业务；按二级资质从事地基与基础工程、建筑装修装饰工程、机电安装工程专业承包业务；按三级资质从事消防设施工程专业承包业务、按二级资质从事钢结构工程专业承包业务；按二级资质从事市政公用工程施工总承包业务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　安全生产许可证：编号（苏）JZ安许证字[2005]020253-3，有效期至2019年12月25日。 

　　10.现场勘查情况： 

　　（1）现场楼梯段防护栏杆缺失，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.2条规定：施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆； 

　　（2）楼层和楼梯段光线较暗，无灯光照明,违反安全常识。 

　　11.日常监管情况： 

　　昆山市住建局于2017年7月31日对该项目进行安全交底，截止至2018年6月15日，昆山市住建局检查11次，开出限期类整改通知单3份，停工类通知单8份，监理行为类整改单1份。具体情况如下： 

　　（1）2017年7月31日开出局部停工整改单； 

　　（2）2017年9月29日开出局部停工整改单； 

　　（3）2017年10月12日开出限期整改单； 

　　（4）2017年11月27日开出局部停工整改单； 

　　（5）2017年12月20日开出限期整改单； 

　　（6）2018年1月10日开出局部停工整改单； 

　　（7）2018年3月21日开出全面停工整改单； 

　　（8）2018年4月10日开出限期整改单； 

　　（9）2018年4月24日开出全面停工整改单； 

　　（10）2018年4月25日开出全面停工整改通知书（质量问题）； 

　　（11）2018年5月21日开出全面停工整改单。 

　　鉴于施工单位宜兴市建工建筑安装有限责任公司被多次开出停工类整改指令，根据相关规定，昆山市住建局于5月23日停止该企业在昆山承接新业务的资格。 

　　此外，昆山市住建局建设监察大队对该工程项目进行了3次行政处罚，罚金共21万元。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　在该项目处于全面停工整改期间，宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目现场负责人李老虎擅自组织人员施工，安排工人进行粉涮作业。 

　　2018年6月15日11时左右,宜兴市建工建筑安装有限责任公司工人油漆工罗耕余和工友罗欢、罗运、潘红雨等人一起吃好午饭，准备回到粉刷施工楼层7楼（该楼共7层）作业点去休息。 

　　11时30分左右，罗耕余在上楼过程中，不慎从六楼的楼梯上跌落至五楼楼梯的最后3步梯阶上。 

　　事故发生后，工友罗运和潘红雨立刻拨打了120急救电话，送昆山市中医院抢救，于16时30分左右抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　在无灯光照明光线较暗的情况下，罗耕余行走在没有防护栏杆的楼梯时跌落死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、宜兴市建工建筑安装有限责任公司多次因违反安全管理规定被责令整改，落实相关整改措施后，对新出现的相关安全隐患未能有效履行安全检查职责，未及时发现防护栏杆缺失和照明缺失的问题；未为作业工人提供安全可靠的休息场所；项目被责令停工期间，施工单位擅自组织人员施工。 

　　2、宜兴市建工建筑安装有限责任公司主要负责人张亚义未能认真履行安全生产管理职责，未对施工过程中的安全生工作进行督促、检查。 

　　3、宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目现场负责人李老虎在项目被责令停工期间，擅自组织人员施工且未能针对作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施。 

　　4、宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目经理王二刚作为施工现场安全生产第一责任人未切实履行安全管理职责。 

　　5、宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目安全员张桂宝﹑刘俊、闵盘中未能有效履行安全检查职责，未能及时发现安全隐患。 

　　6、监理单位昆山世泰建设工程咨询监理有限公司虽多次要求停工，但对施工单位继续施工的行为未及时制止。 

　　7、监理单位昆山世泰建设工程咨询监理有限公司项目总监陈旺未能有效督促施工单位落实相关整改措施。 

　　8、建设单位昆山新城创宏房地产有限公司未有效履行安全管理首要责任。 

　　9、建设单位昆山新城创宏房地产有限公司现场负责人关宇未能有效督促施工单位做好相关安全措施。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山吾悦广场项目“6.15”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、在无灯光照明光线较暗的情况下，罗耕余行走在没有防护栏杆的楼梯时跌落死亡，对事故发生负有一定责任。鉴于罗耕余已在事故中死亡，建议不追究罗耕余相关责任。 

　　2、宜兴市建工建筑安装有限责任公司多次因违反安全管理规定被责令整改，落实相关整改措施后，对新出现的相关安全隐患未能有效履行安全检查职责，未及时发现防护栏杆缺失和照明缺失的问题；未为作业工人提供安全可靠的休息场所；项目被责令停工期间，施工单位擅自组织人员施工，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对宜兴市建工建筑安装有限责任公司从重实施行政处罚；建议昆山市住建局对宜兴市建工建筑安装有限责任公司从重进行处理。 

　　3、张亚义，宜兴市建工建筑安装有限责任公司主要负责人，未能认真履行安全生产管理职责，未对施工过程中的安全生工作进行督促、检查，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对张亚义实施行政处罚。 

　　4、李老虎，宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目现场负责人，在项目被责令停工期间，擅自组织人员施工且未能针对作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施，对事故发生负有责任。建议司法机关进行处理。 

　　5、王二刚，宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目经理，作为施工现场安全生产第一责任人未切实履行安全管理职责，对事故发生负有责任。建议移送司法机关进行处理。 

　　6、张桂宝、刘俊、闵盘中，宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目安全员，未能有效履行安全检查职责，未能及时发现安全隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局进行处理。 

　　7、监理单位昆山世泰建设工程咨询监理有限公司虽多次要求停工，但对施工单位继续施工的行为未及时制止，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对昆山世泰建设工程咨询监理有限公司进行处理。 

　　8、陈旺，监理单位昆山世泰建设工程咨询监理有限公司项目总监，未能有效督促施工单位落实相关整改措施，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对陈旺进行处理。 

　　9、建设单位昆山新城创宏房地产有限公司未有效履行安全管理首要责任，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对昆山新城创宏房地产有限公司进行处理。 

　　10、关宇，建设单位昆山新城创宏房地产有限公司现场负责人，未能有效督促施工单位做好相关安全措施，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对关宇进行处理。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。宜兴市建工建筑安装有限责任公司要严格落实行业主管部门的监督指令，并按要求积极落实整改，整改完成后必须提请行业主管部门进行验收合格后方可复工作业。要切实落实预防高处坠落的安全防护措施，建立防高处坠落安全管理体系，落实领导带班制度，加强员工职业技能培训，提高安全防范能力，改善员工作业环境，落实全方位和全过程防护措施。要切实加强安全防护设施的检查。高度重视灯光照明等施工安全作业环境的检查，认真开展安全隐患自查自纠，及时发现并有效消除安全隐患，确保工程建设项目在安全可靠的环境中施工作业。建设方和监理方要督促施工单位切实履行好各项安全管理职责。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山市住建局、昆山高新区规建局要切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；同时，对拒不执行监督指令、拒不落实整改措施的企业要从重从严处罚，必要时采取断电措施。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再发。昆山市住建局、昆山高新区规建局要将此次事故通报给各施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促施工单位安全管理人员加强日常的安全巡查，及时排除并消除存在的事故隐患。同时做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

昆山高新区昆山吾悦广场项目“6.15” 

高处坠落事故调查组 

2018年9月11日