周市镇健大电业制品（昆山）有限公司“4.15”机械伤害事故调查报告

2018年4月8日22时58分左右，位于周市镇鑫茂路888号的健大电业制品（昆山）有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工头部受伤，经送医院于4月15日15时15分抢救无效死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、周市镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及周市镇安环所相关人员为成员的“4.15”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：健大电业制品（昆山）有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年4月8日22时58分左右  

　　3.事故发生地点：健大电业制品（昆山）有限公司注塑车间B13立式注塑机 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：130万元

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.事故单位概况： 

　　健大电业制品（昆山）有限公司是一家有限责任公司（台港澳法人独资），法定代表人：蔡其雄，主要负责人为总经理蔡俊峰，住所：江苏省昆山市周市镇陆杨鑫茂路888号，成立日期：2002年10月28日，经营范围：精密性腔模，表面贴片零件（SMD）等新型片式电子元器件；新型仪用接插件；变压器骨架及配件设计制造。销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　9.现场勘察情况： 

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题： 

　　（1）注塑机在更换模具时，滑模板未采取防止误操作的措施； 

　　（2）作业现场未见设安全防护措施及警示标志； 

　　（3）作业现场未见模具更换安全操作规程。 

　　10.日常检查和监管情况： 

　　该单位由周市镇负责日常监管。 

　　（1）文件发放情况： 

　　2017年周市镇安环所向该单位发放了《关于深入推进周市镇安全生产大排查大整治百日行动的通知》、《关于印发周市镇安全生产大整治大检查百日行动工作方案》、《百日行动公开信》、《关于深入推进全市安全生产大排查大整治百日行动工作意见》、《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动工作方案》、《昆山市安监局关于印发进一步加强企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作实施方案的通知》、《关于层转国务院安全生产委员会关于开展全区安全生产大检查综合督查的通知》、《关于督查企业落实大排查整治百日行动安全生产自查自纠工作的通知》等文件。 

　　（2）会议召开情况： 

　　2018年3月21日该单位参加了周市镇安华所组织的《周市镇规上企业及重点企业警示教育暨各类专项整治部署会议》。 

　　（3）日常检查情况： 

　　2017年7月11日周市镇安环所对该单位进行了安全检查，提出了车间部分气体管道无介质说明；车间液化气瓶存放不规范；焊锡车间无佩戴口罩的安全警示标志；电气开关部分无保护盖4项整改要求。并于2017年8月10日进行了复查，上述隐患均完成整改。 

　　2017年9月28日周市镇安环所对该单位进行了安全检查，未发现隐患。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年4月8日22时58分左右，健大电业制品（昆山）有限公司注塑部技术员符文文在注塑车间B13立式注塑机进行模具调试时，蹲在注塑机上调试复位开关，误操作触动滑模键，导致滑模移动，将其头部挤压在滑模板和设备立柱之间，导致脸部、头部受伤。 

　　事故发生后，注塑课科长宗帅立即拨打“120”急救电话，后送至昆山市第一人民医院进行抢救，于4月15日15时15分抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　符文文在注塑车间B13立式注塑机进行模具调试时，蹲在注塑机上调试复位开关，误操作触动滑模键，导致滑模移动，将其头部挤压在滑模板和设备立柱之间，导致其死亡。  

　　（二）间接原因 

　　1、健大电业制品（昆山）有限公司未建立注塑机模具更换的安全操作规程，未及时发现并消除注塑机模具更换过程中存在的事故隐患。 

　　2、健大电业制品（昆山）有限公司主要负责人蔡俊峰未能全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　3、健大电业制品（昆山）有限公司营运经理李勇科、注塑课科长宗帅、专职安全员韩学文，未落实其安全生产管理职责，未及时发现注塑机模具更换过程中存在的事故隐患。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，周市镇健大电业制品（昆山）有限公司“4.15”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、符文文在注塑车间B13立式注塑机进行模具调试时，蹲在注塑机上调试复位开关，误操作触动滑模键，导致滑模移动，将其头部挤压在滑模板和设备立柱之间，导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于符文文已在事故中死亡，建议不追究符文文相应责任。 

　　2、健大电业制品（昆山）有限公司未建立注塑机模具更换的安全操作规程，未及时发现并消除注塑机模具更换过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对健大电业制品（昆山）有限公司行政处罚。 

　　3、蔡俊峰，健大电业制品（昆山）有限公司主要负责人。未能全面履行安全生产管理职责，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对蔡俊峰实施行政处罚。 

　　4、李勇科，健大电业制品（昆山）有限公司营运经理，宗帅，注塑课科长、韩学文。专职安全员未落实其安全生产管理职责，未及时发现注塑机模具更换过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议健大电业制品（昆山）有限公司对李勇科、宗帅、韩学文进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。健大电业制品（昆山）有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照法律法规的要求建立各岗位、工序的安全操作规程，并对作业人员进行的安全生产教育和培训，确保作业人员掌握必需的安全操作技能。同时要加强日常的隐患排查治理工作，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，防止类似事故的发生。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。周市镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促企业落实安全生产主体责任、落实事故警示教育等工作要求；在日常监管过程中要严格按照法律法规的要求逐项进行检查，发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。周市镇安环所要将此次事故通报给各生产经营单位，做好事故警示教育工作，加大宣传力度，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，促使企业管理人员落实“管生产必须管安全”的要求，从而落实安全生产主体责任，防止类似事故再发。 

周市镇健大电业制品（昆山）有限公司 

“4.15”机械伤害事故调查组 

2018年8月7日