昆山淀山湖镇民和村8组石墩118号农房翻建工程“9.28”高处坠落事故调查报告

2018年9月28日14时左右，淀山湖镇民和村8组118号周金弟农房翻建施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山淀山湖镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山淀山湖镇副镇长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察局、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市总工会及淀山湖镇相关人员为成员的“9.28”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：庄振雄 

　　2.事故发生时间：2018年9月28日14时左右 

　　3.事故发生地点：淀山湖镇民和村8组118号农房翻建工地 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：136万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.工程概况： 

　　工程名称：淀山湖镇民和村72号周金弟农房翻建工程 

　　农房翻建户主：周金弟 

　　施工单位：昆山元冠建设工程有限公司 

　　工程地点：淀山湖镇民和村 

　　项目负责人：庄振雄 

　　建设规模：280平方米 

　　合同价格：47万元 

　　9.事故涉及单位概况 

　　昆山市元冠建设工程有限公司是一家有限责任公司，注册地址：昆山市周庄镇淀南路，法定代表人：陈英，经营范围：建筑工程、地基基础工程、消防设施工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、建筑幕墙工程、建筑装饰装修工程。 

　　安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2008]050009 

　　10.农房翻建相关情况： 

　　（1）农房翻建相关文件： 

　　《建筑法》等专业法规不适用农民自建房相关建设活动。《中华人民共和国建筑法》第八十三条第三款规定“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建筑活动不适用本法”；《建设工程质量管理条例》第八十条规定：“抢险救灾及其他临时性房屋建筑和农民自建低层住宅的建设活动不适用本条例”；《建设工程安全生产管理条例》第六十九条规定：“抢险救灾和农民自建低层住宅的安全生产管理，不适用本条例”。 

　　同时农村村民个人建住宅依法由乡（镇）人民政府负责审批。《江苏省村镇规划建设管理条例》第十五条第二款规定：“村（居）民个人建住宅，向乡（镇）人民政府申请核发村镇工程建设许可证。”；第十六条第二款规定：“村（居）民个人建住宅的，乡（镇）人民政府应当在核发村镇工程建设许可证后五个工作日内现场放样、验线，不按时进行现场放样、验线的，村（居）民个人可以正常开工”；第三十一条第二款规定：“村（居）民未经批准或者违反规划的规定建住宅的，由乡（镇）人民政府依照前款的规定处罚。” 综上，农村村民个人建住宅活动依法应当由镇人民政府负责审批并实施监管。近年昆山市相继出台《昆山市保留村庄规划建设意见》（昆政规〔2012〕1号）、《关于加强保留村庄自建房建设管理的指导意见》（昆政办发〔2014〕44号）和《关于加强农民自建房屋施工安全管理的通知》（昆住建通〔2017〕111号），上述文件均明确昆山市农村村民自建房建设活动由各区镇负责审批并实施相应质量安全监督管理，目前昆山市各区镇均已设立专门管理机构具体实施相关审批和监管工作。 

　　（2）淀山湖镇政府发布了《淀山湖镇保留村庄规划建设管理暂行意见》，建房条件、建房要求、报批手续、施工单位管理、施工现场安全管理等提出了明确要求。 

　　（3）淀山湖镇2018年1月11日印发了《淀山湖镇农房翻建安全生产实施方案》（淀办发〔2018〕7号）。 

　　（4）2018年5月18日农房翻建户周金弟获得了翻建批准手续。2018年5月21日，周金弟和昆山元冠建设工程有限公司签订了《工程施工承包合同》，合同造价约47万元，昆山元冠建设工程有限公司与周金弟不构成实际承包关系，但收取了管理费用，工程实际承包人和项目负责人为庄振雄。 

　　11.事故现场勘察情况： 

　　（1）脚手架水平和立杆基本齐全，脚手架外立杆处安全网缺失，但安全网的主要作用是防止小颗粒物件从脚手架掉落； 

　　（2）旋转楼梯外墙右侧有尚未砌筑的女儿墙钢筋且部分钢筋已经歪斜； 

　　（3）女儿墙钢筋至脚手架外立杆内侧的距离为1.3米； 

　　（4）作业面至地面距离为6米（一层3.1米、二层2.9米）。 

　　12.日常监管情况： 

　　2017年开始，淀山湖镇购买了4位第三方项目管理人员对全镇在建农房进行监督管理。在此基础上，2018年进一步将第三方管理服务团队延伸至各村，根据各村地域分布，将8个可翻建行政村划分为4个网格并进行网格化管理。同时结合各村翻建数量进行监理员配备，确保每个行政村至少有1名监理员，并利用监理的专业知识对本服务区域内建房户进行安全生产、质量安全、基本建筑材料辨别等方面进行宣讲。监理员每周五上报本周监管情况，镇建管所每月组织召开一次碰头会。 

　　2018年共购买4家公司的10人服务团队，昆山加林工程项目管理有限公司4人，昆山建元项目管理有限公司2人、苏州华军工程项目管理有限公司2人，昆山市京泰建设工程监理有限公司2人。今年建管所与监管第三方截至目前共开出整改通知单167份，完成整改154份，约谈总包单位1家。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年9月28日下午，工人王其峰，杜奎元，谢保平和梁黎明等四人在三楼砌筑旋转楼梯外墙，作业至14时左右，谢保平在搬运砖块时不慎跌倒，冲出脚手架跌落至地面，头部受伤。 

　　事故发生后，谢保银、朱文忠开车将谢保平送至上海市青浦中山医院救治，后经抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　谢保平搬运砖块的过程中被女儿墙钢筋绊倒，冲出脚手架后跌落死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、工程实际承包人和项目负责人庄振雄现场安全检查不到位，未能发现安全网缺失，未对现场作业工人进行安全教育。 

　　2、昆山市元冠建设工程有限公司与房东周金弟虽不构成工程实际承包关系，但收取了管理费用，应负有安全管理的责任和义务，未有效落实现场安全检查，未对现场作业工人进行安全教育。 

　　3、昆山市元冠建设工程有限公司主要负责人陈英，未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，淀山湖镇民和村农房翻建工程“9.28”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、谢保平搬运砖块的过程中被女儿墙钢筋绊倒，冲出脚手架后跌落死亡，对事故发生负有责任。鉴于谢保平已在事故中死亡，建议不追究谢保平相应责任。 

　　2、庄振雄，工程实际承包人和项目负责人，现场安全检查不到位，未能发现安全网缺失，未对现场作业工人进行安全教育，对事故发生负有责任。庄振雄应承担相应的民事赔偿责任，同时建议淀山湖镇人民政府对庄振雄进行约谈。 

　　3、昆山市元冠建设工程有限公司与房东周金弟虽不构成工程实际承包关系，但收取了管理费用，应负有安全管理的责任和义务，未有效落实现场安全检查，未对现场作业工人进行安全教育，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对昆山市元冠建设工程有限公司进行处理。 

　　4、陈英，昆山市元冠建设工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对该项目的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有一定责任，建议昆山市住建局对陈英进行处理。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实安全生产主体责任。工程承包人庄振雄应按照法律、法规及建筑行业相关要求配备好安全防护设施、做好对工人的安全生产教育和培训，加强对建设项目中各类设备实施的检查，及时发现并处置各类生产安全事故隐患。昆山市元冠建设工程有限公司应对农房翻建工程质量、安全、文明施工的指导、监督、检查工作，对从业人员的基本操作技能和安全生产知识进行培训，落实安全教育培训责任，有计划地对施工现场一线人员进行安全培训。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。淀山湖镇进一步落实辖区内农房翻建领域的安全生产监管工作，督促相关单位和项目负责人切实落实安全生产主体责任。同时要将此次事故通报给各农房翻建的相关单位及人员，防止类似事故的发生。 

　　淀山湖镇民和村8组118号农房翻建工程 

　　“9.28”高处坠落事故调查组 

　　2019年2月2日