张家港市港区富春锯板厂“11·24”物体打击事故调查报告

　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规和规定，在接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成张家港市港区富春锯板厂“11·24”物体打击事故调查组（以下简称：“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　1．单位情况：张家港市港区富春锯板厂（以下简称富春锯板厂），经营性质：个体工商户，注册日期：2003年05月12日，社会统一信用代码：92320582MA1P61410H。经营场所金港镇山北村，经营范围木材及木制品加工。营业执照经营者戴明华，实际负责人叶恒跃。2011年7月，叶恒跃将厂房、场地、设备等租赁给唐侦峰使用，年租金133万元。双方签订了租赁协议，2016年5月续签了协议，租赁期限至2021年7月。租赁期间，富春锯板厂由唐侦峰实际经营，并聘用董建飞为厂长。

　　2．木材委托加工、运输及车辆情况：2018年11月23日，陈得昌（男，1965年12月31日出生，江苏省东海县人）受山东货主的委托将一批约79.9立方米的木材交由富春锯板厂加工（将原木根据尺寸要求对半锯）。11月24日，木材加工完成后，陈得昌支付了木材加工费6369元，并联系2辆货车至富春锯板厂准备将加工好的木材运至山东临沂，运费为2400元/辆，货到由货主付款，其中一辆货车为解放牌重型半挂牵引车（车牌号：鲁Q6209A），检验有效期至2019年4月。挂车为宇田牌重型普通半挂车（车牌号：QRB19挂），核定载重量为34吨，检验有效期至2019年4月。车辆所有人为临沂市通达运输有限公司，车辆驾驶员为李某某，取得机动车驾驶证A2，有效期至2024年4月17日。

　　3．现场勘查情况：事故现场位于金港镇山北村富春锯板厂内露天堆场。鲁Q6209A、QRB19半挂车停在露天堆场，车头向南，挂车车身长13米，宽2.5米，栏板高0.6米，车身前部和中部已经堆放了装车的木材，前部的木材距离地面高约3.5米。车身东侧有一块掉落的原木，原木重约200千克，长约3.2米，宽约0.45米，原木两端分别距离车身长约1.7米和3米，木材下方压着一根长0.88米的撬棒和2根系木材的绳索。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　2018 年11月24日17时左右，李某某驾驶货车（鲁Q6209A、QRB19挂车）至富春锯板厂装运加工好的木材，厂长董建飞安排人员进行装车。17时45分左右，李某某进入装车作业区域站在货车车身东侧给前部已装好的木材系绳索时，一根木材从车上突然滚落并砸中李某某。事故发生后，厂里工作人员拨打120电话，李某某被救护车送至南沙香山医院进行抢救，经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者李某某，男，1986年12月1日出生，山东省苍山县人，事故直接经济损失85.8万元。

　　四、事故原因分析及事故性质

　　1．事故的直接原因：货车驾驶员缺乏安全意识，冒险进入装车作业区域进行系绳索，被车上突然滚落的木材砸中直接导致事故的发生。

　　2．事故的间接原因：富春锯板厂未组织制定木材装车作业操作规程；对装车作业区域监管不到位，未及时发现并制止货车驾驶员的不安全行为；未组织开展生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

　　3．事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1．死者李某某，冒险进入装车作业区域进行系绳索，被车上突然滚落的木材砸中发生事故，李某某对该事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

　　2．富春锯板厂执行安全生产法律法规不严，未组织制定木材装车作业操作规程；未组织开展生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。富春锯板厂对该起事故负有责任，建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　3．厂长董建飞，未认真履行安全生产管理职责，对装车作业区域监管不到位，未及时发现并制止货车驾驶员的不安全行为。董建飞对该起事故负有管理责任，建议富春锯板厂按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市安监局。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．富春锯板厂必须深刻吸取“11·24”事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，制定完善安全生产规章制度和操作规程，督促员工严格执行，提高员工安全意识，防范类似事故的发生。

　　2．富春锯板厂必须加强对进出厂区运输车辆及驾驶员的安全管理。装车作业期间，加强作业现场安全监管，确保装车作业安全。