保利艾庐张地2017-B28地块“9·21”高处坠落事故调查报告

　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会、张家港市保税区规建局等部门立即组成保利艾庐张地2017-B28地块“9·21”高处坠落事故调查组（以下简称：“事故调查组”）。2018年9月29日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。

　　事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2018年12月17日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后做出复函（苏安办〔2018〕235号）。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　（一）建设单位基本情况：张家港鼎瀚房地产有限公司（以下简称“鼎瀚房地产”），注册地址张家港保税区三力大厦517B室，法定代表人傅小君 ，注册资本10000万人民币，单位类型有限责任公司（法人独资），成立日期：2017年8月31日，经营范围：房地产开发、经营，建筑装饰装修，建设工程设计与施工，物业管理，建筑智能化工程专业施工，建筑安装工程（特种设备除外），停车场管理。

　　（二）建设工程总包单位基本情况：江苏南通三建集团股份有限公司（以下简称“南通三建”），注册地海门市狮山路131号，法定代表人黄裕辉，注册资本124243.558000万人民币，单位类型股份有限公司(非上市)，成立日期：2001-03-18，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、市政公用工程施工总承包、消防设施工程专业承包、地基与基础工程专业承包、机电安装工程、电子与智能化工程专业承包；（以上范围凭资质经营）。承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；建筑材料销售；机具租赁；建筑节能技术开发与设计；建筑施工技术开发。公司拥有建筑施工总承包特级资质。公司安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005] 060029-16。

　　（三）监理单位基本情况：江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司（以下简称“众信咨询公司”）,注册地杨舍镇公园路50号,法定代表人丁军,注册资本1000万人民币,单位类型有限责任公司,成立日期：2001年8月30日，经营范围：受建设单位委托，对工业与民用建筑工程、工业设备安装工程、园林工程、市政工程及装饰装璜工程实施监理；电力工程监理服务；工程技术、造价咨询；招标代理；房地产评估；项目管理。

　　（四）其他相关单位基本情况：南通顺鑫机械租赁有限公司（以下简称“顺鑫租赁公司”），注册地南通市观音山镇国胜村6组，法定代表人许锦西，注册资本580万人民币，单位类型有限责任公司，成立日期：2005年11月8日，经营范围：建筑用钢架、建筑机械安装、租赁、维修；钢管租赁。公司拥有起重设备安装工程专业承包贰级资质。

　　二、建设工程概况

　　2018年6月15日，鼎瀚房地产与南通三建签订《建设工程施工合同》，合同约定鼎瀚房地产将张地2017-B28地块建设商住房项目1#-13#、P3配电房、地库（含人防）桩基、土建、安装、消防、室外配套、内装修工程发包给南通三建。南通三建张地2017-B28块项目经理张燕枫。众信咨询公司指派张海斌为张地2017-B28地块项目总监。

　　2018年8月初，南通三建与顺鑫租赁公司与南通三建签订了《塔吊租赁合同》，合同约定：南通三建就张地2017-B28地块向顺鑫租赁公司租赁4台塔吊（3台QTZ80塔吊、1台QTZ160塔吊），由顺鑫租赁公司配备塔吊的操作人员，负责设备的操作和维修保养工作，并约定了双方各自的安全生产管理职责。另外，双方针对每台塔吊签订了《塔吊安装合同》。在塔吊安装前，南通三建张地2017-B28地块项目部审核了顺鑫租赁公司的塔吊安装资质和塔吊安装人员资质。在塔吊安装过程中，南通三建张地2017-B28地块项目部每天对塔吊安装现场进行安全检查，未发现安全问题。南通三建张地2017-B28地块项目部安全科于9月20日对顺鑫租赁公司塔吊司机龙某进行了入场人员登记、审核其塔吊安全操作资格证书、安全教育并考试、安全技术交底等工作，并告知龙某在塔吊检测合格前不得操作塔吊。龙某签订了《安全生产、消防、治安、交通个人责任书》和《施工作业人员安全生产责任制》。

　　顺鑫租赁公司负责塔吊的安装、调试和检测。在塔吊安装、调试、检测期间，塔吊和塔吊司机的管理由顺鑫租赁公司负责。在塔吊安装调试并检测合格后，顺鑫租赁公司向南通三建办理塔吊交接手续。办理完塔吊交接手续后，塔吊和塔吊司机的管理由南通三建负责。

　　三、事故现场勘查情况

　　事故发生时，张地2017-B28地块商住用房建设项目处基础挖土和局部承台施工阶段。事故塔吊位于张地2017-B28地块南侧，编号为1#塔吊，塔吊设备型号为QTZ80，塔吊地基地面为水泥地，塔吊正下方地基上有一大摊血迹，塔吊总高28米，塔吊共安装了10个标准节，每节标准节高2.8米，长1.6米，宽1.6米。塔吊3.7米处休息平台上有一撮长黑发。

　　四、事故发生经过和救援情况

　　2018年9月17日，顺鑫租赁公司将2017-B28地块建设商住房项目工地1#和4#塔吊安装结束。

　　9月18日，顺鑫租赁公司将1#和4#塔吊调试结束。

　　9月19日，顺鑫租赁公司现场负责人葛兵通知顺鑫租赁公司人事管理负责人杨俭：1#和4#塔吊已安装调试结束，待塔吊检测合格后就可以投入使用，并让杨俭联系安排塔吊司机提前到工地做好准备。后杨俭联系塔吊司机龙某，安排龙某在塔吊检测前到到2017-B28地块塔吊上熟悉下设备。

　　9月21日，南通三建张地2017-B28地块项目部因下雨工地停工。上午，顺鑫租赁公司现场负责人葛兵与张家港市建安工程机械质量检测有限公司（以下简称“建安检测公司”）协调商定计划9月22日由建安检测公司派人来现场检测1#和4#塔吊。同日上午，顺鑫租赁公司塔吊安装人员在2017-B28地块建设商住房项目工地安装2#和3#塔吊。因下雨，顺鑫租赁公司塔吊安装人员在11时前停止安装作业，撤离工地后返回南通。

　　9月21日17时40分左右，2017-B28地块工地南门门卫保安季海风从项目部职工生活区走到南门卫时，看见塔吊司机龙某在塔吊内侧向下攀爬1#塔吊直爬梯时，不慎从塔吊上坠落至地面（坠落高度20米左右）。季海风立即呼喊，工地生活区的工友闻讯后立即赶到事故现场。龙某被送往张家港广和中西医结合医院抢救，后又转江阴市第一人民医院，但经医院抢救无效死亡。

　　五、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失：115万元。死者：龙某，女，1978年1月生，安徽宿州人，塔吊司机。

　　六、当地监管部门履职情况

　　张地2017-B28地块建设工程于2018年6月22日网上办理安全监督备案手续，2018年6月22日办理施工许可证。张家港保税区规划建设局安监站在接到安监备案手续后，指派监督二科负责该项目质量安全监督工作。

　　监督二科对该建设项目成立监督组，按照工作程序于2018年6月27日对该项目进行安全监督告知，进行安全监督交底。日常监督情况如下：

　　1.2018年8月15日，监督组对该项目进行第一次安全监督抽查，现场处于基础开挖阶段，监督组抽查现场基坑开挖施工方案，发现深基坑为危险性较大分部分项工程，开挖方案未完备，未组织专家对专项方案进行论证。为保证施工安全，监督组对深基坑部位开具《建筑工程施工（局部）停工整改通知书》1份，要求施工人员立即撤离深基坑部位，深基坑周边进行警示隔离，做好相应的安全措施；待深基坑施工方案经专家论证通过，方案交付安监站备案，进行整改回复后方可复工。

　　2.2018年8月31日，施工方组织各方参建单位人员在项目售楼处进行深基坑专家论证，邀请5名专家对编制的深基坑专项施工方案进行论证，安监站对论证过程进行了监督，论证会形式符合相关要求。专项方案根据专家提出的意见进行了修改，9月7日安监站对专家论证施工方案进行了备案，符合工程复工申请条件，同意工程复工。

　　3.2018年9月12日，塔吊安装单位顺鑫租赁公司申报4台塔吊在工地现场安装告知，备案资料经总承包单位和监理单位审核合格后，到安监站对申报资料进行备案。

　　4.2018年9月22日，在事故发生后，张家港保税区规划建设局安监站对张地2017-B28地块建设工程项目开具停工通知书，责令事故单位积极配合调查，按照“四不放过”原则进行停工整改。

　　七、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　因雨天塔吊直爬梯湿滑，塔吊司机龙某攀爬塔吊直爬梯时未落实安全措施，从塔吊直爬梯上坠落至地导致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1．顺鑫租赁公司未按规定对塔吊司机龙某进行安全教育和培训。

　　2.顺鑫租赁公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除在未落实安全措施的情况下，塔吊司机冒险攀爬湿滑的塔吊直爬梯的事故隐患。

　　3.顺鑫租赁公司主要负责人许锦西，未认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组调查认定，保利艾庐张地2017-B28地块“9·21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　八、事故责任人员和责任单位的处理建议

　　1.顺鑫租赁公司塔吊司机龙某，在未落实安全措施的情况下，冒险攀爬湿滑的塔吊直爬梯，从塔吊直爬梯上坠落至地导致事故，龙某对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

　　2.顺鑫租赁公司未按规定对塔吊司机龙某进行安全教育和培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除在未落实安全措施的情况下，塔吊司机冒险攀爬湿滑的塔吊直爬梯的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　3.顺鑫租赁公司主要负责人许锦西，未能认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　4.顺鑫租赁公司现场负责人葛兵，未能认真履行安全生产管理职责，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。建议顺鑫租赁公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果上报至张家港市安监局。

　　5.顺鑫租赁公司安全员沈亮亮，未按规定对塔吊司机龙某进行安全教育和培训，对作业现场安全管理不到位，对事故负有管理责任。建议顺鑫租赁公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果上报至张家港市安监局。

　　九、事故防范和整改措施

　　针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

　　1.顺鑫租赁公司必须深刻吸取“9·21”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立单位安全生产责任制，制定并严格执行安全生产规章制度。加强公司内部安全管理，强化从业人员安全教育和培训，提高安全素质和安全操作技能。

　　2.顺鑫租赁公司要加强日常的隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。要针对此次事故的原因，设置塔吊攀爬相关安全防护措施，为员工提供必需的个人安全防护用品，并做好现场安全管理工作。

　　3.南通三建要进一步落实建筑工程总包单位安全管理职责，加强对作业施工现场的安全监管，强化对分包单位的安全生产工作统一协调和管理。

“9·21”高处坠落事故调查组

2018年12月3日