昆山开发区建大橡胶（中国)有限公司“4.7”机械伤害事故调查报告

　2018年4月7日10时30分左右，位于昆山开发区昆嘉路2号的建大橡胶（中国)有限公司发生一起机械伤害事故，造成外来施工单位上海良翼机械设备厂1名工人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“4.7”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：上海良翼机械设备厂、建大橡胶（中国)有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年4月7日10时30分左右 

　　3.事故发生地点：建大橡胶（中国)有限公司电摩车间 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：137万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　上海良翼机械设备厂是一家个人独资企业，投资人：李沛，住所：上海市青浦区华新镇北青公路3588号、3638号15-3，成立日期：2014年1月7日，经营范围：生产加工机械设备及配件、五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　建大橡胶（中国)有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：杨银明，主要负责人为总经理林建良，地址：昆山开发区昆嘉路2号，成立日期：1994年3月25日，经营范围：生产经营各类车辆用内、外轮胎及相关的胶料橡胶制品，并从事与本企业生产同类产品的商业批发及进出口业务；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　2016年5月3日，建大橡胶（中国)有限公司与上海良翼机械设备厂签订了《订货合约书》，约定由上海良翼机械设备厂维修BTU1014成型机含供纱机，负责将维修好的设备送至建大橡胶（中国)有限公司，并调试合格。双方于2017年12月5日签订了《承包商环境、职业健康安全卫生协议书》，明确了双方部分的安全生产管理职责。 

　　2018年1月3日，上海良翼机械设备厂将设备运出，于2018年3月30日维修完成后又送回建大橡胶（中国)有限公司。 

　　2018年4月6日起上海良翼机械设备厂安排人员进入建大橡胶（中国)有限公司开始设备调试。 

　　9.现场勘察情况： 

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题： 

　　（1）成型机在调试时，下部急停开关未采取防止误操作的措施； 

　　（2）成型机在人员身体进入设备内部时未采取停电、停气措施； 

　　（3）作业现场未见设备检维修安全防护措施及警示标志； 

　　（4）现场测量：成型机右捲纱设备座到右机板之间最大间距330mm，复位开关启动后不到2秒钟移动270mm, 成型机右捲纱设备座到右机板之间最小距离为60mm。 

　　10.日常检查和监管情况： 

　　该单位由昆山开发区负责日常监管，具体监督情况如下： 

　　（1）文件发放情况： 

　　2018年1月2日昆山开发区安环局向该单位发放了《层转<国务院安委会办公室关于切实做好2018年元旦春节期间安全生产工作的通知>》；2018年1月17日昆山开发区安环局向该单位发放了《关于切实做好2018年1月9日连续发生3起生产安全亡人事故的紧急通报》；2018年1月18日昆山开发区安环局向该单位发放了《关于昆山开发区三一重机事故的通报》；2018年1月18日昆山开发区安环局向该单位发放了《关于切实做好全国“两会”期间安全生产工作的通知》；2018年3月23日昆山开发区安环局向该单位发放了《层转<省安委会办公室关于采取有效措施坚决遏制事故频发势头的通知>》。 

　　（2）会议召开情况： 

　　2017年4月18日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《事故警示教育暨“六防”工作动员部署会议》；2017年6月16日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《“六防”专题和较大危险因素辨识与管控（第一期）培训会议》；2017年7月13日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《昆山开发区安委会2017年上半年度工作会议暨有限空间专项工作布置会》；2017年7月28日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《六防”专题和较大危险因素辨识与管控（第八期）培训会议》；2017年8月3日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《工贸企业危险化学品使用监管会议》；2017年12月1日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《冬季安全生产工作会议》；2018年3月12日该单位参加了昆山开发区安环局组织的《昆山开发区安全生产和环境保护工作会议》。 

　　（3）日常检查情况： 

　　2017年3月9日昆山开发区安环局对该单位进行了安全检查，提出了未健全安全生产责任制，未签订安全生产责任书；未有效制定安全教育培训工作计划，计划内未包括安全操作规程及安全规章制度的培训；应重新编制应急救援预案，并按要求开展演练3项整改要求，并于2017年3月16日进行了复查，该单位进行了整改，同时提出了密炼车间货物占用逃生通道；炭黑仓库炭黑堆放倾斜，跺距不符合规范要求；硫化车间硫化沟未进行有限空间辨识和安全管理3项整改要求。 

　　2017年7月18日昆山开发区安环局对该单位进行了安全检查，该单位已对硫化沟、污水处理池等有限空间进行了辨识，并制定了有限空间安全管理制度和专项应急预案；提出了未按要求对有限空间作业人员进行安全教育培训；有限空间安全警示标识张贴不全；未按要求定期开展有限空间专项应急演练3项整改要求。 

　　2017年7月27日建大橡胶（中国)有限公司向昆山开发区安环局提供了整改报告，完成了上述3项整改要求。 

　　2017年10月18日至2017年10月25日（全国“两会”）昆山开发区安环局每天对该单位进行了针对性的安全巡查，未发现隐患。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年4月7日，上海良翼机械设备厂指派电气维修工胡宗祥、机械维修工张云芒2人到建大橡胶（中国)有限公司电摩车间对维修过的成型机进行调试。张云芒在调试压轮的高度，胡宗祥将头部伸入右捲纱设备座边上的空隙内调整电机座的高度，两人在作业时，成型机下部急停开关未采取防止误操作的措施，作业过程中也未采取停电、停气措施。 

　　作业至10时30分左右，张云芒调试压轮时触碰到位于成型机下方的急停开关，右捲纱设备座突然向右复位27厘米，将正在检修中的胡宗祥头部挤到右捲纱设备座与右机板之间，造成胡宗祥头部受伤。 

　　事故发生后，张云芒将设备关闭后救出胡宗祥，后经急救人员现场确认，胡宗祥已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　张云芒、胡宗祥在进行成型机调试压轮的高度时，下部复位开关未采取防止误操作的措施，张云芒触碰到位于成型机下方的急停开关，右捲纱设备座突然向右复位，将正在右捲纱设备座旁边调整电机座高度的胡宗祥头部挤压到右捲纱设备座与右机板之间，导致胡宗祥死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、上海良翼机械设备厂在进行成型机调试前未进行风险辨识，未制定设备维修、调试的安全操作规程，未对张云芒、胡宗祥等进行安全生产教育培训，未确保他们掌握必需的安全操作技能。 

　　2、上海良翼机械设备厂主要负责人李沛未能有效履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作。 

　　3、上海良翼机械设备厂负责人陈瑞忠在进行成型机调试作业时，未安排专人进行安全管理，未能及时消除作业过程中存在的事故隐患。 

　　4、建大橡胶（中国)有限公司未对进入本单位的胡宗祥等作业人员进行针对性的安全培训，未将本次维修、调试作业纳入到本单位的安全管理体系，未实施统一协调管理。 

　　5、建大橡胶（中国)有限公司主要负责人林建良对本单位的安全生产工作督促不到位。 

　　6、建大橡胶（中国)有限公司安全总监雷熊兵未全面履行安全生产管理职责，未落实本单位的安全生产培训工作。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区建大橡胶（中国)有限公司“4.7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、胡宗祥在调试成型机作业前未采取停电、停气措施，张云芒触碰到成型机下方的急停开关，右捲纱设备座突然向右复位，造成其被挤压死亡，对事故发生负有责任。鉴于胡宗祥已在事故中死亡，建议不追究胡宗祥相关责任。 

　　2、张云芒在调试成型机压轮高度时，未对下部复位开关采取防止误操作的措施，触碰到位于成型机下方的急停开关，右捲纱设备座突然向右复位，造成胡宗祥被挤压后死亡，对事故发生负有责任。建议上海良翼机械设备厂对张云芒进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　3、上海良翼机械设备厂在进行成型机调试前未进行风险辨识，未制定设备维修、调试的安全操作规程，未对张云芒、胡宗祥等进行安全生产教育培训，未确保他们掌握必需的安全操作技能，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对上海良翼机械设备厂实施行政处罚。 

　　4、李沛，上海良翼机械设备厂主要负责人。未能履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对李沛实施行政处罚。 

　　5、陈瑞忠，上海良翼机械设备厂负责人。在进行成型机调试作业时未安排专人进行安全管理，未能及时消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议上海良翼机械设备厂对陈瑞忠进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　6、建大橡胶（中国)有限公司未对进入本单位的胡宗祥的等作业人员进行针对性的安全培训，未将本次维修、调试作业纳入到本单位的安全管理体系，未实施统一管理，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对建大橡胶（中国)有限公司实施行政处罚。 

　　7、林建良，建大橡胶（中国)有限公司主要负责人。对本单位的安全生产工作督促不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理对林建良实进行约谈。 

　　8、雷熊兵，建大橡胶（中国)有限公司安全总监。未履行安全生产管理职责，未落实本单位的安全生产培训工作，对事故发生负有责任。建议建大橡胶（中国)有限公司对雷熊兵进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。上海良翼机械设备厂要落实安全生产主体责任，做好员工的安全生产教育和培训工作，在进行各类维修、调试作业前应进行风险辨识，及时发现并消除事故隐患，同时要加强作业现场的安全管理工作。建大橡胶（中国)有限公司要确实落实外来作业人员管理制度，要做好外包项目施工前的安全培训工作，要将外包项目纳入本单位的安全管理体系，做好作业现场的检查、管理工作。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。昆山开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促企业落实安全生产主体责任、落实事故警示教育、委外作业专项等工作要求；要充分发挥网格员的作用，加大巡查力度，确保下达的工作要求落到实处。在日常检查过程中发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。昆山开发区安环局要将此次事故通报给各生产经营单位，做好事故警示教育工作，督促企业认真吸取事故教训，举一反三，落实委外作业发包方的安全生产管理责任、加强对外来作业人员的安全管理，防止类似事故再发。 

　　昆山开发区建大橡胶（中国)有限公司 

　　“4.7”机械伤害事故调查组 

　　2018年12月18日