大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故调查报告
大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”
空调安装事故调查报告
2020年4月26日19时53分，大亚湾区澳头街道凯旋城北区8栋3104房发生一起空调安装人员高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，大亚湾开发区管委会于4月28日成立了大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监局、人社局、澳头街道办等单位人员组成，并聘请有关专家参与调查。事故调查小组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理建议及防范措施建议。
调查认定，大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）企业基本情况
1.空调安装单位：惠州市卓越冷气设备工程有限公司（以下简称:卓越公司）。公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：惠州大亚湾西区上杨移民新区石屋；法定代表人：程凯；成立日期：2015年3月17日；经营范围：商品信息咨询服务；冷气设备、机电设备、太阳能、空气能、净水设备、家用电器、电子产品的销售、安装及维修服务；统一社会信用代码：91441300334794234B。
卓越公司在2019年12月10日与珠海格力电器股份有限公司（甲方）签订《格力电器产品售后服务承揽合同》，承揽期限为一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。
2.珠海格力电器股份有限公司（以下简称:珠海格力公司），统一社会信用代码：91440400192548256N,地址：广东省珠海市前山金鸡西路。与卓越公司（乙方）签订的《格力电器产品售后服务承揽合同》第七条安全保障“2.乙方因承揽项目施工、服务引起事故，一切责任和损失由乙方承担，与甲方无关”。
（二）空调购买情况
1.空调购买受单位：澳头街道凯旋城北区8栋3104房户主何海燕和谢贵平夫妻。
2.空调配送及派单情况：澳头街道凯旋城北区8栋3104房户主何海燕在京东商城格力专卖店网上下单购买1台格力空调（变频云锦系列分体挂壁式房间空调器，型号：KFR-26NhPaB1W），京东商城负责空调的配送及通过系统下传厂家安装服务到珠海格力公司签约服务商卓越公司，卓越公司接单后，其公司派单员通过微信形式派单给其公司安装工杨峰。
（三）当事人信息
杨峰，男，汉族，1984年3月25日出生，家庭住址：山东省阳谷县阿城镇吕场村8号。未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证。
二、事故现场勘查情况
事故发生在2020年4月26日19时53分，事故地点为大亚湾区澳头街道凯旋城北区8栋3104侧卧窗户外侧，杨峰在高处进行安装空调外机作业时不慎坠落，具体情况如下：
（一）坠落位置
杨峰坠落位置位于凯旋城北区8栋3104房侧卧西侧外窗右侧窗户处，室内右侧窗户下墙体有杨峰攀爬手迹。（见图一）
图一3104房侧卧西侧外窗及杨峰攀爬痕迹
（二）下坠位置及坠落高度
杨峰坠落位置位于凯旋城北区8栋3104房侧卧西侧外窗处，高度约90米。杨峰坠落位置距建筑物边缘直线距离约6.749m。（见图二、图三）
图二杨峰坠落位置及坠落高度
图三杨峰坠落位置距离楼体结构水平距离
（三）当事人杨峰安全带绑扎情况
调查，杨峰未取得特种作业操作证，在进行高处安装空调作业前未按安全规范要求佩戴身体支撑装置为全身式安全带，而是佩戴其自行采购的半身式双背安全带（无腿带和坐带），并且安全带的挂点选择不规范，设置在房间里的窗框上。杨峰安装好外机准备从装外机的点回到房间，脚踩到外机架子不慎滑落，由于未按安全规范佩戴全身式安全带，导致后期在挣扎过程中人体从
图四杨峰佩戴的安全带
三、事故经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生经过
2020年4月26日10:02:21，凯旋城北区8栋3104房房主何海燕在京东商城网上下单购买了1台格力空调（变频云锦系列分体挂壁式房间空调器，型号：KFR-26NhPaB1W），空调于4月26日16:50:17由京东商城配送完成。
16点29分卓越公司通过微信派单给安装工杨峰和冯锦锋，两人于当日19时左右到达安装现场开始安装。
19点40分左右，杨峰安装好外机，准备从外机安装位置回到房间内，脚踩外墙支架时不慎滑落，杨峰悬吊在空中双手抓着窗户边沿，由于使用的安全带无腿带和坐带的保护，安全带的受力腰带已从腰部滑动至手臂腋下位置，杨峰一直努力用脚找立足点，脚离立足点太远没有够着，脚部没有受力点。同班组作业人员冯锦锋呼唤业主夫妻两人共同拉着杨峰的胳膊，杨峰身体较重（约170斤），加上胳膊上出汗不易抓牢，并且杨峰用脚寻找踩踏点，造成受力不匀，三人和杨峰五分钟后脱力,由于其使用的安全带是依靠手臂腋下支护，杨峰脱力后，双手上举状态，身体快速下坠，身体从安全带中穿过后坠落至地面。屋主谢贵平立即拨打了120，约10分钟后，120达到现场,经过抢救无效当场宣布杨峰死亡。
（二）事故应急处置情况
1.卓越公司应急处置情况：4月26日19时40分时许，杨峰在澳头凯旋城花园8栋3104房安装空调外机时疑似不慎坠楼，同班组作业人员冯锦锋拉住其手臂并呼救，后来施救人员和杨峰脱力，杨峰整个人从安全带中脱落，坠落地面。19时52分，屋主谢贵平立即拨打110报警及120急救，20时15分，卓越公司负责人到达现场。
2.政府有关部门应急处置情况：19时54分惠州市中大惠亚医院出车赶赴事故现场，20时11分区公安到达现场处置，中大惠亚医院医生现场抢救无效后宣布死亡。21时49分区总值班室接报后，立即调度区公安、安监、房管、网信及澳头街道办等单位赶赴现场处置。
（三）应急处置评估
1.卓越公司应急处置评估：卓越公司未按规定制定《企业生产安全事故应急救援预案》并定期组织演练，致从业人员安全意识和现场应急处置存在不足。
事故发生时，杨峰的同班组作业人员不懂处置，未有效实施应急救援措施（即在杨峰遇险时,拉安全带,紧固安全带挂点是有效施救保护措施），导致杨峰身体从安全带中脱落。
2.政府有关部门处置评估：接到事故情况后，立即调度有关部门到场处置，参与应急救援处置的各职能部门响应迅速。该事故处置过程中信息报送渠道通畅，信息流转及时，反应迅速、响应程序合理、及时，善后处理到位，事故应急处置有效。
（四)善后情况
目前，事故单位已同杨峰的家人达成赔偿协议，善后处置平稳有序，已处理完毕。
（五）事故直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币120万元。
四、事故原因
（一）直接原因
当事人杨峰进行室外高空空调外机安装作业时，高处坠落地面致死是本事故的直接原因。
（二）间接原因
1.当事人杨峰未取得特种作业操作证，进行室外空调器高处安装作业时，使用的安全带不符合规范要求1，导致其身体从安全带中脱落；并且安全绳挂点选择不符合安全规范要求2，将安全绳挂点设置在窗框上。
2.卓越公司未落实3企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制4；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的杨峰进行空调安装5；未按规定6为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定7对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力8。
3.卓越公司主要负责人程凯未建立、健全本单位安全生产责任制9；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患10；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案11。
五、事故性质
经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。
六、事故责任单位、责任人的认定及处理建议
为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组作出如下认定和处理建议：
（一）对责任个人的认定和处理建议
1.杨峰，男，1984年3月生，卓越公司安装工未取得特种作业操作证上岗作业，未按安全规范要求佩戴身体支撑装置为全身式安全带,对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.程凯，男，1975年9月生，卓越公司法定代表人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序依法12对程凯存在的安全生产违法行为进行行政处罚。
（二）对责任单位的认定和处理建议
卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的杨峰进行空调安装；未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力。对事故的发生负有主体责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法13进行行政处罚。
七、事故防范措施及建议
空调安装和维修每年因安装单位意识淡薄、管理不到位和维修人员忽视造成的人身伤亡意外事故时有发生。此类事故，大部分是由高空作业不系安全带，不正确佩戴和使用安全带，违规危险作业、安全防护不当等原因造成。为更好地规范空调安装、维修作业，确保作业安全，针对本次事故，提出以下几点防范措施建议：
（一）卓越公司强化生产经营单位主体责任落实，建立、健全安全生产责任制；要加强对空调安装、维修从业人员的从业资格管理；对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解事故应急处理措施；督促教育从业人员按照安全规范佩戴、使用劳动防护用品；并对施工现场进行经常性安全检查，全面排查施工现场人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理缺陷；结合本单位的危险源状况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案，并定期组织演练，提高从业人员的安全意识和事故应急处置能力。
（二）区房管局要将此事故通报全区物业公司，加强对小区围墙、高空作业、空调外机等安全隐患排查。物业服务企业要加大对外来施工、安装作业的人员防护用具检查，无防护用具的作业人员不得进入小区施工、安装作业，严格对相关施工作业的时间管理，杜绝非施工时间进入小区进行施工作业。加强外来作业人员安全风险告知，增强安全意识，对事故隐患做到早发现、早控制、早消除。
（三）珠海格力公司要加强对服务商的安全管理和监督检查，特别是服务商在落实安全生产主体责任、人员的安全生产教育和培训、配发符合规范劳动防护用品及正确使用、事故应急救援演练和特种作业人员持证上岗等事项的严格把控，严格履行承揽合同的职责，确保安全施工。
11 《空调器高处作业安全规范》（DB44/T 858-2011）6.1.1.1 身体支撑装置：支撑装置应为全身式安全带……。
22 《空调器高处作业安全规范》（DB44/T 858-2011）6.1.1.2挂点选择……下列结构不能作为挂点或挂点装置：液体运输管道、气体运输管道、阳台栏板、窗框、轻质隔墙等。
3 《中华人民共和国安全生产法》第三条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
4 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件……。
5 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
6 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
7 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
8 《中华人民共和国安全生产法》第七十八条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案……，并定期组织演练。
9 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制。
10 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
11 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
12 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
13 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：……（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……