关于大亚湾西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3•10”死亡事故行政处罚案的调查报告
2020年3月10日15时左右，大亚湾西区街道惠州市明智兴实业有限公司发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失为人民币80万元。经大亚湾开发区西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3·10”事故调查组（以下简称：事故调查组）调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。2020年5月11日，《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3•10”事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕29号）下发至大亚湾区安监分局，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十三条“本条例规定的罚款的行政处罚由安全生产监督管理部门决定”的规定，5月15日，大亚湾区安监分局依法对事故发生负有责任的责任单位及责任人员进行立案调查，立案号：（惠湾）安监立〔2020〕06号。现将调查情况报告如下：
一、有关单位、人员基本情况
企业基本情况
企业名称：惠州市明智兴实业有限公司（下称：明智兴公司）；
营业执照统一社会信用代码：91441300588268568E；
地址：惠州大亚湾西区264号美迪工业园；
法定代表人：陈明智；
成立日期：2011年12月20日；
营业期限：长期；
经营范围：五金制品、汽车配件、电动车、机器设备、运动器材制造及销售。（以上法律法规、国务院决定规定登记前须审批的项目除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
事故车辆情况
涉事车辆是车牌号为粤BD91172号的轻型厢式货车，车辆品牌为东风牌，车架号为EQ5045XXYTBEV3，车身颜色为白色。机动车登记所有人：深圳市鑫能物流有限公司；该车注册日期：2017年12月24日；发证日期：2017年12月24日；发证机关：广东省深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至2020年12月，号牌及行驶证真实有效。
明智兴公司于2019年8月8日与深圳市鑫能物流有限公司签订《新能源汽车租赁合同》，涉事车辆粤BD91172号的轻型厢式货车由明智兴公司租赁使用，车辆的维修保养、车辆管理等由明智兴公司负责。
有关人员的基本情况
1.姜明洲，男，47岁，汉族，明智兴公司总经理。
2.驾驶员：李梁俊，男，汉族，1994年11月17日出生，系粤BD91172号轻型厢式货车驾驶员。持有准驾车型C1驾驶证，发证机关：桂N，初次领证日期：2015年12月14日，有效期止2021年12月14日。
明智兴公司于2016年9月20日与李梁俊签订《劳动合同》，聘任李梁俊为该公司的冲压工。2019年5月7日，经公司同意李梁俊转岗为该公司司机职位。
3.死者：陈丽芳，女，汉族，1965年09月29日出生，明智兴公司副总经理。
二、案件调查情况
（一）事故调查组的调查情况、原因分析
1.事故发生经过
2020年3月10日14时30分，司机李梁俊到停在仓库门口发货区里的粤BD91172号轻型厢式货车上收拾杂物，当时李梁俊看到陈丽芳从仓库门口出来，边打电话边向办公室的方向走。李梁俊没有在意继续在车上收拾杂物，收拾完后启动车子准备挪到空旷的地方，李梁俊看了后视镜，未发现有人就开始倒车，然后感觉车右后轮跳了一下，李梁俊以为是地上有石头继续倒车，倒了大概四、五米的距离后从车头看到一个人的脚，李梁俊立即停车。下车看到陈丽芳趴在地上，面部朝下，口鼻流血。李梁俊随即拨打了120和110。当时在仓库里的工人张晓俊听到声响走了出来，李梁俊就叫张晓俊叫人过来帮忙救人，张晓俊就跑到车间叫来了生产经理杨心郡。14时45分，杨心郡到达事故现场，询问李梁俊有没有拨打120和110，得到李梁俊肯定的回复后，在场人员一起把陈丽芳的身体翻转过来平放在地上等待120到来救援。杨心郡于14时46分拨打了老板陈明智的电话，告知其工厂发生了事故。
15时06分左右，120救护车到达现场，陈丽芳经医护人员进行急救后宣告无效死亡。
2.事故性质和发生原因
事故调查组认定：大亚湾西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3·10”事故是一起一般生产安全责任事故。
直接原因
肇事司机李梁俊道路安全意识淡薄，驾驶粤BD91172号轻型厢式货车未按规定倒车且未注意后方情况避让行人，货车撞倒陈丽芳后车轮碾压致其死亡是本次事故的直接原因。
间接原因
一是明智兴公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定制定安全生产责任制；未按规定对转岗员工开展安全教育再培训；未按规定和培训计划对员工开展安全培训教育；未按规定检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患；未按规定设置人车分流和相关道路安全警示标志。
二是明智兴公司相关管理人员履职不到位。总经理姜明洲未建立本单位安全生产责任制，督促执行本单位《培训制度》《安全检查制度》工作不到位；行政部兼管理部经理张宏军未按规定组织本单位安全教育培训，未按规定对本单位安全生产状态进行检查，及时排查生产安全事故隐患，未按规定设置人车分流和相关道路安全警示标志。
（二）事故责任认定情况
2020年5月11日《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3•10”死亡事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕29号）认定：
1.明智兴公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定制定安全生产责任制；未按规定对转岗员工开展安全教育再培训；未按规定和培训计划对员工开展安全培训教育；未按规定检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患；未按规定设置人车分流和相关道路安全警示标志；对事故的发生负有责任。
2.姜明洲，男，47岁，明智兴公司总经理，未建立本单位安全生产责任制；督促执行本单位《培训制度》《安全检查制度》工作不到位；对事故的发生负有主要领导责任。
（三）案件调查人员对明智兴公司、有关人员的调查取证情况
1.对明智兴公司的《营业执照》《任命书》《安全管理组织架构》《安全管理责任任命书》《安全管理制度汇编》以及姜明洲的身份证和《任命书》等其他相关资料进行取证。
2.对陈明智、姜明洲及张宏军进行调查询问。
三、相关证据情况
（一）负有责任的生产经营单位
1.明智兴公司提供的统一社会信用代码为91441300588268568E《营业执照》，证明明智兴公司为本案法律主体的事实。
2.《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3•10”死亡事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕29号）和事故调查组作出的《大亚湾开发区西区街道惠州市明智兴实业有限公司“3·10”事故调查报告》，以及事故调查组作出的《道路交通事故现场勘查笔录》《20200310新西龙新二路明智兴厂内交通事故情况简报》，证明陈丽芳在明智兴公司发生事故的事实。
3.大亚湾区交警大队现场拍摄的《交通肇事现场照片》，证明发生事故在明智兴公司厂区内的事实。
4.区公安局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证明陈丽芳死亡的事实。
5.事故调查组作出的《明智兴公司需要提供的材料清单》里，“序号11没有提供《安全生产责任制》《层级责任书》”，以及调查人员所作《询问笔录》，证明明智兴公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定建立安全生产责任制，保证安全生产责任制的落实的事实。
6.事故调查组作出的《明智兴公司需要提供的材料清单》“序号10没有提供安全检查记录”，以及调查人员所作《询问笔录》里三人均承认明智兴公司“未在厂区内设置人车分流等安全警示标志”，证明该公司未检查本单位的安全生产状况，及时排查生安全事故隐患的事实。
7.大亚湾交警大队现场拍摄的《交通肇事现场照片》《道路交通事故现场勘查笔录》，以及调查人员所作《询问笔录》《谈话笔录》，证明明智兴公司未按规定设置人车分流等安全警示标志的事实。
8.明智兴公司提供的《员工履历表》《应聘人员面试核定表》《人员岗位变动申请表》《培训记录》，以及调查人员所作《询问笔录》，证明明智兴公司未按规定组织转岗员工开展安全教育再培训的事实。
9.明智兴公司提供的《安全管理制度汇编》《2020年年度培训计划》，以及调查人员所作《询问笔录》《谈话笔录》，证明明智兴公司未按规定和培训计划组织员工开展安全生产教育培训，安全生产教育和培训工作不到位的事实。
生产经营单位负责人
1.姜明洲提供的本人身份证、明智兴公司提供的《任命书》《安全管理组织架构》《安全管理责任任命书》《总经理2020年度安全生产责任书》，证明姜明洲为明智兴公司的负责人、总经理，为本案法律主体的事实。
2.事故调查组作出的《明智兴公司需要提供的材料清单》里，“序号11没有提供《安全生产责任制》《层级责任书》”，明智兴公司提供的《总经理2020年度安全生产责任书》里“负责落实各级安全生产的责任制……”以及调查人员所作《询问笔录》，证明姜明洲未落实生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，按规定建立、健全安全生产责任制导致发生事故的事实。
3.事故调查组作出的《明智兴公司需要提供的材料清单》“序号10没有提供安全检查记录”，以及调查人员所作《询问笔录》，证明姜明洲未落实生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患导致发生事故的事实。
4.明智兴公司提供的《2019年工资情况表》，证明姜明洲2019年的年收入情况。
四、违法事实认定情况
经调查，明智兴公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定制定安全生产责任制；未按规定对转岗员工开展安全教育再培训；未按规定和培训计划对员工开展安全培训教育；未按规定检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患；未按规定设置人车分流和相关道路安全警示标志；对事故的发生负有责任。
明智兴公司总经理姜明洲未建立本单位安全生产责任制，督促执行本单位《培训制度》《安全检查制度》工作不到位对事故的发生负有主要领导责任。
五、处理建议及法律依据
（一）明智兴公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定制定安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任……”，第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度……”，第十九条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”的规定；未按规定对转岗员工开展安全教育再培训，违反了《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监管总局令第3号）第十七条第一款“从业人员在本生产经营单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受车间（工段、区、队）和班组级的安全培训”的规定；未按规定和培训计划对员工开展安全培训教育，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训……”的规定；未按规定检查本单位的安全生产状态，及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定；未按规定设置人车分流和相关道路安全警示标志违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大的危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，以及《安全生产行政处罚自由裁量规则》（国家安全监管总局令第31号）第七条第一款规定“行使行政处罚自由裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当”，《惠州市安全生产监督管理局主要安全生产违法行为行政处罚自由裁量标准》第35条“一般事故，造成1人死亡，或者3人以上5人以下重伤（包括急性工业中毒），或者经济损失300万元以上600万元以下的，处20万元以上35万元以下的罚款……”的规定，该起事故为一般事故，造成1人死亡。在案件调查期间，明智兴公司向区安监分局提出了从轻和延缓处罚的申请，表示该公司近几年生产和经营困难，恳求对此次安全事故予以减轻和延缓处罚的要求，鉴于该公司的生产经营状况，案件调查人员建议对明智兴公司作出处以人民币贰拾叁万元（￥230000.00元）罚款的行政处罚。
（二）姜明洲未建立本单位安全生产责任制违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制”的规定；督促执行本单位《培训制度》《安全检查制度》工作不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“ 生
产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，案件调查人员建议对明智兴公司主要负责人姜明洲作出处以2019年年收入百分之三十（64453.51×30％≈19336元），即人民币壹万玖仟叁佰叁拾陆元（￥19336元）罚款的行政处罚。