厦门弘信电子科技集团股份有限公司“3·26”一般事故调查报告

2020年3月26日02时30分许，厦门弘信电子科技集团股份有限公司压合车间内，一名钢片压合操作人员在排除设备故障时，发生设备挤压致其死亡的一般生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，受厦门市翔安区人民政府的委托，区应急管理局会同区公安分局、区司法局、区总工会、马巷镇政府、火炬安监局,并邀请区监察委员会参加，组成马巷镇“3·26”一般事故调查组（厦翔应急〔2020〕29号）开展事故调查工作。

　　事故调查组秉持“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质、事故责任，提出了对事故责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。现报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）发生时间：2020年3月26日02时30分许。

　　（二）发生地点：厦门弘信电子科技集团股份有限公司压合车间传压机房内。

　　（三）类别：机械伤害

　　（四）人员伤亡：造成1人死亡。

　　王某某：男，苗族，1986年3月18日出生，家庭住址：贵州省瓮安县木引槽乡，公民身份证号码：52272519860318****，厦门弘信电子科技集团股份有限公司后工程部钢片压合OE，在本次事故中死亡。

　　二、事故发生单位概况

　　厦门弘信电子科技集团股份有限公司（以下简称“弘信电子”），成立于2003年9月8日，法定代表人：李某，统一社会信用代码：91350200751606855K，公司住所：厦门火炬高新区（翔安）产业区翔海路19号之2（1#厂房三楼），注册资本：20711.342800万人民币，经营范围：新型仪表元器件和材料（挠性印制电路板）和其他电子产品的设计、生产和进出口、批发。

　　三、事故发生经过和事故救援应急处置情况

　　2020年3月26日02时25分许，弘信电子压合车间内，王某某（钢片压合OE）发现上下料产品车（全自动设备，以下简称“大车”）出现停车现象，于是带领曾某（值班员）进入传压机房排查故障。在机房门口，王某某发现小的产品中转车（全自动设备，以下简称“小车”）也存在停车故障，即安排曾某排查小车故障，自己则走到小车背面的大车处排查故障。曾某排查到故障后，就到传压机房外，将机台（控制出料）的自动传送模式转换为手动传送模式，然后手动操作设备消除了故障，并将机台恢复为自动传送的模式。02时30分许，曾某和冉某某（同班的同事）在大车处发现王某某头部被夹在大车立臂和1#、2#两个上料架之间的空隙里，立即向关某某（当班班长）报告，相关人员接到报告后，立即赶至现场组织抢救，同时，拨打“119”“120”电话。02时55分许，消防救援人员解救出王某某。经“120”现场人员诊断，确认其已死亡。

　　03时32分，区应急管理局接到事故信息的指令，指派执法人员赶到现场，在公安机关处置完毕后，立即展开事故现场的勘察和调查取证工作。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　王某某在运行的上下料产品车上排除故障，被设备挤压，是导致事故发生的直接原因。

　　弘信电子《真空层压机的操作与保养规范书》规定：“进入产品车、转运车区域从事任何作业必须将产品车或转运车置于停止状态或按下车子周边的任一停止开关，并确保车子已处于停止状态”“未经培训或考核不合格人员不得操作该机，进入压机房操作或保养必须是两个人以上配合进行，严禁一人进入压机房”。王某某带领曾某未按操作规范要求将大小车断电置于停止状态、未按要求进行分工配合及安全作业，致使王某某站在运行的大车上检查排除故障时，发生其头部被挤压致死的生产安全事故。

　　（二）间接原因

　　弘信电子安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，未及时教育和督促从业人员严格执行安全操作规程，是导致事故发生的间接原因。

　　1.弘信电子教育督促从业人员严格遵守规章制度及安全操作规程不到位。未及时向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。王某某、曾某两名操作人员均未接受故障排除的相关安全培训，未经考核合格，不具备排除设备运行故障必要的安全生产知识和安全操作技能。

　　2.安全管理人员安全管理责任落实不到位。后工程部经理杨某某、安全员邱某某、班长关某某均清楚王某某、曾某俩人未经设备运行故障排除作业考核合格，但均未及时纠正和制止。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，该事故为一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）弘信电子：安全生产主体责任落实不到位。未有效保证从业人员具备必要的安全生产知识及岗位安全操作规程，未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全管理人员未及时纠正和制止违反操作规程作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十二条第（六）项、第四十一条的有关规定，对事故的发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予弘信电子行政处罚。

　　（二）王某某：弘信电子后工程部钢片压合OE技术员，安全意识不强，违反操作规程作业，应承担本起事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。

　　（三）杨某某：弘信电子后工程部经理，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定。责成弘信电子依据公司相关制度规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　（四）邱某某：弘信电子后工程部课长兼安全员，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定。责成弘信电子依据公司相关制度规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　（五）关某某：弘信电子后工程部班长，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定。责成弘信电子依据公司相关制度规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　（六）曾某：弘信电子后工程部钢片压合OE技术员，安全意识不强，违反操作规程，未按操作规程落实安全作业的规定，发现事故隐患及不安全行为未及时制止，亦未及时向有关人员报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十六条的规定。责成弘信电子依据公司相关制度规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　七、事故防范和整改措施

　　弘信电子要深刻吸取本起事故的教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

　　（一）建立、健全安全生产责任制，进一步明确安全生产管理机构及安全生产管理人员，明确各级安全管理职责。落实各项安全生规章制度，完善生产安全事故应急预案，及时组织开展生产安全事故应急救援演练。

　　（二）加大生产安全隐患排查治理力度，采取技术、管理等有效措施及时发现和消除存在的生产安全事故隐患，并认真做好台账记录。及时发现并坚决制止违章作业行为，加大惩处力度，从强化管理上提升安全管理的水平。

　　（三）强化对从业人员的安全管理，认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。加强各种操作人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　厦门弘信电子科技集团股份有限公司“３·26”一般事故调查组

　　2020年5月6日