宇旺建工集团有限公司“3·24”一般事故调查报告

2020年3月24日5时40分许，宇旺建工集团有限公司福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目部，1名工人在作业间隙，发生自高处坠落致死的生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规及有关规定，经厦门市翔安区人民政府授权，区应急局联合新店镇人民政府、区司法局、厦门市公安局翔安分局、区建设与交通局、区总工会等部门，组成翔安区新店镇“3·24”一般事故调查组（厦翔应急〔2020〕27号，以下简称“调查组”），并邀请区监委派员参加事故调查。现报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　宇旺建工集团有限公司（以下简称“宇旺建工”）。公司成立于2005年06月28日，法定代表人：廖某某，注册资本：壹亿陆仟壹佰陆拾捌万圆整，住所：福建省福州市闽清县下祝乡下祝街学府路2号，统一社会信用代码：91350206776003495M，营业期限：2005年06月28日至2055年06月27日。《安全生产许可证》（副本）编号：（闽）JZ安许证字〔2015〕000011-1-1/2，有效期：2017年08月10日至2020年08月09日。《建筑业企业资质证书》编号：D135102328，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，有效期：至2022年01月22日。《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，编号：350200201909300101。

　　（二）相关单位基本情况

　　浙江泛华工程咨询有限公司（以下简称“浙江泛华”）：福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目监理单位，公司成立于2000年05月12日，法定代表人：高某某，注册资本：伍仟零肆拾万元整，住所：杭州市莫干山路100号，统一社会信用代码：91330000720084505E（1/8），营业期限：2000年05月12日至2050年05月11日，经营范围：全过程工程咨询，工程监理，工程项目管理与服务，工程项目代建，工程造价咨询，工程招标代理，工程设计咨询，工程技术开发，工程技术服务，工程技术咨询，建筑工程检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（三）当事人基本情况

　　尹某，男，汉族，2000年8月15日出生，贵州省毕节市人，身份证号码：52240120000815****，家庭住址：贵州省毕节市对坡镇法泥村金家寨组41号，2020年3月22日，其与福建庆硕建筑工程有限公司（建筑劳务公司，以下简称“福建庆硕”）签订简易劳动合同，并被福建庆硕安排在福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目工作，成为宇旺建工承建的福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目泥水班组的工人，合同有效期至工程结束，在该起事故中死亡。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2020年3月23日19时37分许，宇旺建工泥水班组砼工尹某等6人进入福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目高三教学楼进行四层梁板混凝土浇筑施工作业。2020年3月24日5时许，因混凝土供应不及时及泵车需要移动施工位置，四层梁板混凝土浇筑作业暂时停止，现场的作业工人便利用作业间隙，在作业场自行选择地点进行休息，等待恢复混凝土供应后继续浇筑四层梁板。

　　5时10分许，尹某背对外架，坐在模板上休息，邓某某（死者同事，第一个发现死者的人）坐在距尹某约4至5米远的外架上休息。5时30分许，邓某某返回宿舍喝水，约十几分钟后，返回到原处继续休息。当发现尹某不在时，便站起来寻找，随见尹某的安全帽在其休息的位置旁边，进一步探看时，发现尹某侧躺在三层外架边缘处，头部靠在梁上，上半身位于三楼板面与外架空隙处，下半身在外架上，梁上有一摊血迹。邓某某迅速叫醒在作业现场睡觉的郭某某（同班组工人，尹某舅舅），告知其尹某掉到三楼的情况，郭某某、邓某某分别从尹某坠落的地方和楼梯下到三楼救人。因无法搬动尹某，邓某某便返回四楼叫醒其它仍在睡觉的陈某某、高某某、陈某（均为同班组工人）3人，并一起回到三楼抢救尹某，5时58分许，田某（宇旺建工施工员）拨打“120”急救，6时40分许，“120”到达现场，经现场紧急处置后，宣告尹某已无生命体征，6时49分许，郭某某用陈某某的手机拨打“110”报警。

　　2020年3月25日，尹某家属签订赔偿协议后，该起事故的民事善后工作处理完毕。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接经济损失约135余万元人民币。

　　四、事件发生的原因和事故性质

　　（一）事故直接原因

　　尹某安全意识淡薄，自我安全防护不到位，在作业间隙，自高处坠落致其死亡。

　　（二）事故间接原因

　　宇旺建工安全生产主体责任落实不到位，一是对员工的安全生产教育培训不到位；二是对施工管理人员资格审查不严格；三是安全隐患整改不及时、不彻底；四是安全制度建立、安全内业资料记录存在缺失；五是对作业人员安全管理存在漏洞；六是顶岗监理人员未及时发现安全隐患。

　　（三）事故性质

　　2020年3月25日，厦门市公安局沃头派出所出具了尹某非正常死亡，未发现可确定为刑事案件的依据证明；经事故调查组认定，确认翔安区新店镇“3·24”一般事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）尹某：安全意识淡薄，自我安全防护不到位，应对本起事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究相关责任。

　　（二）廖某某：宇旺建工法人代表，履行安全生产督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；相关从业人员安全培训教育存在漏洞、施工现场安全管理存在缺失，对事故的发生负有管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由区应急局依法给予行政处罚。

　　（三）宇旺建工对员工的安全生产教育培训不到位；施工管理人员资格审查不严格；安全生产隐患排查整改不及时、不彻底；安全内页资料记录和施工现场管理存在漏洞；对本起事故的发生负有安全生产管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由区应急局给予行政处罚。

　　（四）宇旺建工福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目部经理王某某及其事故发生时四层梁板混凝土浇筑作业施工员林某某，建议由行业主管部门根据有关规定进行处理。

　　（五）厦门市特房海湾投资有限公司作为福建省厦门双十中学翔安校区高中部项目发包单位，督促承包单位加强安全管理不到位，对现场的安全检查存在漏洞，建议由建设主管部门对该公司主要负责人进行约谈，提出进一步改进安全生产工作的措施和意见。

　　（六）浙江泛华作为施工监理方，日常安全检查存在部分缺失，监督企业落实隐患整改不到位，《监理日志》等日常记录台账存在部分缺失，安全管理存在漏洞，建议由建设主管部门对该公司主要负责人进行约谈，提出进一步改进监理工作的措施和意见。

　　六、整改防范措施

　　（一）宇旺建工规范施工现场的安全管理，严格施工管理人员的作业资质审查及岗前培训，做好安全隐患排查和整改工作，建立健全安全教育制度，不断提高安全教育培训的实效，切实提高员工自我安全防护意识，加强安全巡查力度和现场作业间隙管理，严防类似事故再次发生。

　　（二）浙江泛华应加大检查和监督隐患整改的力度，严格监理，特别是新冠肺炎疫情期间的顶岗监理人员，要认真做好岗前培训和安全教育，在施工现场切实发挥好监理作用，按照国家政策、法规、规范、标准和合同控制建设工程的目标，依照既定的程序和制度，认真履行职责，不断完善监理内页资料，并对承建单位进行严格监理。

　　宇旺建工集团有限公司“3·24”一般事故调查小组

　　2020年4月10日