启东市海工船舶工业园电信中继光缆线路抢修工程4.10物体打击亡人事故调查报告
2018年4月10日下午2时15分许，位于启东市寅阳镇裕丰村，沿江公路和新兴线交汇处的启东市电信公司中继光缆抢修过程中，发生一起物体打击亡人事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委、公安局、住建局、总工会及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）启东市开展通讯有限公司（以下简称开展公司），统一社会信用代码：91320681696722326T；类型：有限责任公司；住所：启东市汇龙镇滨江花苑14号105室；法定代表人：阚红飞；注册资本：50万元整；成立日期：2009年11月2日；营业期限：2009年11月2日至2019年10月29日；经营范围：通讯设备销售，通讯技术咨询服务，通信线路和设备安装，通信线路集成系统策划设计、开发、安装、服务，增值电信服务，工程勘察设计，通讯工程施工，建筑智能化工程施工。
（二）江苏省通信服务有限公司南通网盈分公司（网盈公司），统一社会信用代码：91320691679820717M；类型：有限责任公司分公司；住所：南通市苏通科技产业园江城路1088号江城研发园1号楼1355室；法定代表人：季健；成立日期：2008年8月27日；经营范围：通信和建筑工程设计、施工、咨询服务；计算机、通信网络软件开发、系统集成；建筑智能化工程的施工；通信器材、消防器材销售；通信、网络、计算机物业管理；房屋租赁、维修；通信场频检测；室内外装饰服务；信息技术基础设施管理；业务流程管理服务外包业务；代理、代办电信业务。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年4月9日在启东市寅阳镇裕丰村沿江公路和新兴线交汇处正在进行的便道施工过程中，施工车辆将电信公司中继光缆终端杆撞断，导致通信光缆故障，为了防止电线竿倾倒，便道施工方用钢制斜撑将电线竿撑住。
4月10日中午1点，开展公司负责人阚红飞接到网盈公司维修任务后，安排张建新负责，带领陈健、宋胜峰等人前去抢修。下午2点15分左右，接线员陈健、宋胜峰等人正在接线，现场负责人张建新请正在便道施工的挖掘机驾驶员蔡园超帮忙，用挖掘机挖斗将倾斜的电线竿扶正，蔡园超驾驶挖掘机刚用挖斗将电线竿撑住，还未扶正的时候，张建新上去将钢制斜撑拿开，电线竿从挖斗上滑下砸在张建新头部。张建新立即被送往启东市第四人民医院进行抢修，因抢救无效于4月10日死亡。
三、调查取证情况
1、中国电信股份有限公司南通分公司和网盈科技服务有限公司签订了《技术服务合同》，合同中中国电信股份有限公司南通分公司将如东西片、通州、启东、崇川（不含开发区）、港闸区域范围内所有通信设备及线路的网络维护工作及用户业务的装、拆、移机、故障查修等终端维护技术服务工作委托给网盈科技服务有限公司。网盈公司启东分部负责启东区域的相关业务。
2、网盈公司启东分部和开展公司签订了《2018年度施工合作框架协议》，开展公司作为合作施工供应商，具体负责江海片电信的工程建设施工。网盈公司对开展公司进行了安全生产教育培训和技术交底。同时，网盈公司启东分部负责人秦小丰与开展公司负责人阚红飞在每月的月初都签订了《项目质量安全交底书》，要求开展公司严禁施工人员不戴安全帽；不允许违章作业、违章指挥、野蛮施工现象；落实现场生产各项安全措施，确保人员、车辆、设施安全等。
3、开展公司负责人阚红飞和现场工人陈健、宋胜峰以及挖掘机驾驶员蔡园超的笔录材料显示，死者张建新是开展公司抢修作业现场负责人，张建新请蔡园超帮忙用挖掘机扶正电线竿，蔡园超操作挖斗将电线竿顶住还未扶正的时候，张建新走到挖掘机挖斗下方将钢制斜撑拿开，蔡园超看到张建新的行为后，立即停止挖掘机的操作，并在驾驶室内警示张建新离开。钢制斜撑被张建新拿开之后，电线竿从挖斗上滑落将张建新砸倒。蔡园超的笔录显示张建新当时并未佩戴安全帽。
4、开展公司给所有员工都配备了安全帽。由于出事的线路已经准备改道，阚红飞给张建新的指令只是维修光缆线路以恢复通信而不是重新立杆，所以张建新班组并未携带立杆所需的工具，请挖掘机帮忙是张建新临时起意。
网盈公司提供的《通信维护作业安全生产操作规范(试行）》中对立杆、拆杆、换杆作业有明确的要求。《操作规范》中，立杆方式有人工立杆以及吊车或立杆器立杆，没有挖掘机立杆相应安全操作要求；立杆前要求检查立杆工具是否齐全牢固，参加立杆人员听从统一指挥，各负其责。”张建新指挥挖掘机进行立杆作业违反了该《操作规范》的相关内容。
5、开展公司负责人阚红飞的笔录材料显示，开展公司对所有员工都进行了安全生产教育、培训和技术交底，但是没有按照《安全生产法》的要求对员工进行考核；开展公司教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。
6、开展公司未配备专兼职安全员对现场进行管理；开展公司负责人阚红飞对公司作业现场的安全生产工作管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
四、事故造成的人员伤亡和经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失130余万元人民币。
张建新：男，汉族，1966年1月10日出生，住址：江苏省启东市向阳镇协兴港村四组248号，身份证号码：32062619660110623X，死亡。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
作业现场负责人兼安全员张建新，未佩戴安全帽并违章指挥、作业，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、开展公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未对从业人员进行考核，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，并熟悉安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未配备专兼职安全员对现场进行管理，现场管理缺失。
2、开展公司负责人阚红飞，督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对责任者的处理意见
（一）相关责任人
1、张建新：作业现场负责人兼安全员，未佩戴安全帽并违章指挥、作业，对本起事故的发生负直接责任。
处理建议：鉴于张建新已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。
2、阚红飞：开展公司负责人，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
（二）相关单位
1、开展公司：对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，没有保证从业人员具备必要的安全生产知识，并熟悉安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未配备专兼职安全员对作业现场进行管理。对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）开展公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要强化对从业人员的安全教育和培训及考核，确保从业人员熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并督促严格执行；二是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。
（二）网盈公司要深刻吸取事故教训，加强对所有施工供应商的安全管理，认真督促施工单位切实履行安全生产工作职责，加强对施工供应商日常监督，及时发现安全隐患整改到位，防止事故发生。