深圳广田集团股份有限公司“4·5”机械伤害死亡事故调查报告
2019年4月5日11时30分左右，龙城街道佳兆业未来城工地发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、住房建设局、总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长涂清银和区纪委监委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
工程名称：雅骏眼镜厂更新单元一期01-02地块主体工程，建设单位：深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司；总承包单位：深圳市泰祥汇丰实业发展有限公司（该公司于2017年12月5日更名为：深圳市新启源实业发展有限公司）；装饰装修工程专业分包单位：深圳广田集团股份有限公司；劳务分包单位：深圳合田建设工程劳务有限公司；监理单位：深圳市恒浩建工程项目管理有限责任公司。该工程是由深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司投资开发的城市更新项目，项目名称为佳兆业未来城，计划分为两期投资建设。2017年5月11日，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司与深圳市泰祥丰实业发展有限公司签订了《施工（单价）合同书》，该项目总占地面积18876.63平方米，总建筑面积120300平方米，工程内容：塔楼的主体工程、装饰装修工程、室外环境工程、智能化工程、通风空调工程、人防工程、电梯等工程。合同价款：伍亿贰仟伍佰零叁万玖仟肆佰肆拾壹元肆角人民币。
2018年6月15日，深圳市新启源实业发展有限公司与深圳广田集团股份有限公司签订了《装修工程承包合同》，工程内容：未来城一期02地块（一标段）4A、4B、5A三栋塔楼，共397套户内装修工程，合同总价：壹仟伍佰万零陆仟陆佰玖拾伍元人民币。
未来城一期4A、4B、5A栋塔楼于2018年12月5日在深圳市龙岗区施工安全监督站办理了《建筑工程终止施工安全监督申请书》。2018年12月12日，由深圳市恒浩建工程项目管理有限责任公司组织建设单位和各参建单位进行单位工程竣工验收，并由深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司出具《单位工程竣工验收报告》，并报深圳市龙岗区住房和建设局备案。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司成立于2011年6月3日，为有限责任公司；法定代表人：肖志军；注册资本：1000万元人民币；统一社会信用代码：91440300577669446D；地址：深圳市龙岗区龙城街道龙翔大道3001号大运中心体育场4楼；经营范围：在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营、物业管理、房地产经纪、房地产信息咨询、自有物业租赁、投资咨询。具有中华人民共和国房地产开发企业资质证书，资质等级为四级，证书编号：深房开字【2018】1020号，证书于2018年6月19日由深圳市规划和国土资源委员会发放。经查，该公司安全生产责任制完善，安全管理职责明确，制定了施工各方的安全管理制度和操作指引，指定专人定期检查施工现场的安全生产工作，落实了企业的安全生产主体责任。
2.深圳市新启源实业发展有限公司成立于1995年8月11日，为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：陈华杰；注册资本：200000万元人民币；统一社会信用代码：91440300192368327H；地址：深圳市龙岗区坂田街道杨美社区布龙路468号宏扬大厦三楼东；经营范围：建筑工程施工、市政公用工程施工、地基与基础工程专业、建筑装修装饰工程、建筑装饰工程设计等。具有建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D144062809），有效期至2021年3月24日；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2017】021201延，有效期至2020年6月1日。
3.深圳广田集团股份有限公司成立于1995年7月14日，为股份有限公司(上市)；法定代表人：范志全；注册资本：153707.966万元人民币；统一社会信用代码：91440300192359041F；注册地址：深圳市罗湖区深南东路2098号；经营范围：承担境内、外各类建筑（包括车、船、飞机）的室内外装饰工程的设计与施工等。具有建筑装修装饰工程施工专业承包壹级资质证书（证书编号：D244017314），有效期至2020年12月29日；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2016】021184延，有效期至2019年11月29日。该公司负责施工现场的管理。
4.深圳合田建设工程劳务有限公司成立于2006年7月17日，有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：叶志泉；注册资本：200万人民币；统一社会信用代码：91440300791722228W；注册地址：深圳市罗湖区黄贝街道新秀路新秀村瑞思大厦公寓楼32D；经营范围：建筑工程劳务分包，劳务派遣。具有劳务分包资质证书（证书编号：C1014044030405）；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2018】022295延，有效期至2021年12月29日。
5.陈伟秋，男，32岁，汉族，广东省茂名市人，深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司该工程项目经理。
7.叶青山，男，44岁，汉族，广东省深圳市人，深圳广田集团股份有限公司项目经理，具有一级建造师执业资格证书和广东省建筑施工企业安全生产管理人员考核合格证书。
8.叶志泉，男，57岁，汉族，广东省深圳市人，深圳合田建设工程劳务有限公司总经理。
（三）施工工具基本情况
开线槽施工作业采用“东城牌”150型手持角磨机进行墙体切割作业，该角磨机安全工作线性速度为80m/s ,电压：220v，频率：50Hz，功率：1400w，转数：9000转/min，切割片采用“圆工牌”石材切割锯片。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2019年4月3日，深圳合田建设工程劳务有限公司水电班长彭正会安排水电班工人曾波、曾维斌（死者）、彭向林到佳兆业未来城4A和4B塔楼进行电线移位开线槽作业。4月4日，深圳广田集团股份有限公司发布了清明节放假通知，要求4A、4B、5A栋各施工班组自2019年4月5日至2019年4月7日止放假三天，各班长做好工地停工准备工作。
4月5日上午，曾维斌独自一人拿着自己购买的手持角磨机到4B栋1701房进行开线槽作业，曾维斌在卧室飘窗处站在人字梯上，使用手持角磨机在墙体上开线槽作业时，不慎割伤大腿，血流不止，曾维斌走到电梯口处等待救援，11点30分左右，打扫卫生的杂工许志刚在17楼电梯口发现曾维斌倒在地上，随即通知工地管理人员，曾维斌经送医院抢救无效于12时01分死亡。
（二）善后情况
死者：曾维斌，男，43岁，汉族，重庆市开县人，深圳合田建设工程劳务有限公司水电班工人。
2019年4月7日，深圳合田建设工程劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属130万元人民币，该起事故善后工作得到妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2019年4月5日11时30分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，120救护车到场后将曾维斌送往龙岗中医院进行抢救，于12时01分抢救无效宣布死亡。
13时01分，区应急管理局接到区总值班室电话通知后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章作业。经现场勘查和相关人员询问笔录显示，事故发生时曾维斌独自一人在1701房卧室，其站在人字梯上使用角磨机切割墙体开线槽，角磨机安装的是圆锯片，其受伤部位为右大腿内侧。综上可以推断，角磨机转速高，在使用过程中不容易控制，曾维斌在切割作业时，由于角磨机失去控制或者其自身重心失稳等因素，导致角磨机将曾维斌大腿割伤。违反了《手持式电动工具的安全 第一部分：通用要求》（GB3883.1-2008）第8.12.1.1条：“不要滥用电动工具，根据用途使用适当的电动工具”和《手持式电动工具的安全 第二部分：圆锯的专用要求》第8.12.101.2条“当对现存墙体或其他盲区进行插入式锯割时要格外小心。伸出锯片可能会锯割到引起回弹的物体”的规定。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度和操作规程不完善。未制定假日期间工地和施工人员的安全管理制度，假日期间施工管理无章可依；未制定角磨机安全操作规程，施工人员无据可循。
2.安全教育培训不到位。手持电动工具角磨机的专业知识培训不够，安全技术措施和危险因素辨识缺失，施工人员不了解角磨机的使用范围，没有掌握角磨机的正确使用方法，忽视使用中可能出现的危险因素，将锯片安装在角磨机上进行切割墙体作业，导致事故发生。
3.安全隐患排查不彻底，施工现场安全管理缺失。日常安全检查巡视中，未能及时发现作业人员错误的将石材切割片安装在角磨机上进行切割墙体作业的安全隐患并提出整改建议；停工期间管理人员无人在工地值守巡视，施工人员仍能随意进出工地私自施工作业。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳广田集团股份有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，忽视作业人员的安全教育培训和技术交底，隐患排查整治不力；作业人员章违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者曾维斌冒险作业，独自一人在1701房卧室站在人字梯上使用角磨机切割墙体开线槽作业，角磨机安装的是圆锯片，在使用过程中角磨机转速高不容易控制，由于角磨机失去控制或者其自身重心失稳等因素，曾维斌把持不住绞磨机不慎割伤大腿。对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）深圳广田集团股份有限公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未制定完善各项安全生产规章制度和操作规程，忽视作业人员的安全教育培训，隐患排查整治不力，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。
（三）深圳广田集团股份有限公司项目经理叶青山未认真履行自身的安全生产管理职责，未组织制定完善安全规章管理制度和安全操作规程；对该项目的安全管理工作督促检查不力；对作业人员的安全培训教育和技术交底不到位，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
（四）深圳市横岗佳兆业投资咨询有限公司项目经理陈伟秋，未严格落实公司制定的规章管理制度，未认真履行自身的安全生产管理职责，停工期间疏于监管，安全管理不到位，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
（五）深圳市新启源实业发展有限公司项目经理田学彬对施工现场的安全隐患排查整治不力，安全管理不到位。在日常安全检查巡查过程中，未能及时发现和制止作业人员将锯片安装在角磨机上的危险行为，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
（六）深圳合田建设工程劳务有限公司总经理叶志泉作为公司的主要负责人，未落实岗位安全责任，未及时检查本公司的安全管理工作，存在责任范围、现场管理、管控措施不严格、不落实等问题，日常安全管理工作流于形式，对事故发生负领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。
六、监管部门履职情况
2017年6月29日，区施工安全监督站与该项目负责人进行监督交底会议及首次监督，至2018年12月5日，共进行监督巡查21次，下发责令整改通知书4份，不良行为认定书6份。
该项目于2018年12月5日办理了“建筑工程终止施工安全监督”手续，2018年12月7日，区施工安全监督站出具终止施工安全监督告知书。于2018年12月14日办理完成竣工验收备案。
七、事故教训和整改措施
（一）提高思想认识，加强组织领导。严格落实“管生产经营必须管安全，管业务必须管安全”的工作要求，严格落实监管责任，切实把安全生产责任落实到生产经营的各个环节、每个岗位中，真正的做到安全责任到位、安全责任到人，“横向到边，纵向到底”的安全生产责任体系。
（二）严格落实好安全教育培训工作。强化全员的教育培训“严规范、高标准”，确保全员熟练掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，努力提高专业知识水平和操作技能；扎实做好安全技术措施交底工作，明确知道作业现场危险因素和预防应急措施；认真分析、吸取事故教训，切实做到“一人出事故，万人受教育”，全面提升管理人员的责任意识和施工人员的安全意识、遵章守纪意识。
（三）扎实做好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设和治理工作，组织梳理相关技术文件、流程文件，重新审视管控措施的有效性，组织相关部门从本质安全角度，认真分析作业现场可能存在的风险因素，在实施涉及重大风险因素的作业前，通过技防、物防等措施，及时消除事故隐患。
（四）各相关部门应加强对施工单位的监督管理，提高安全监管方式，加强源头治理、综合治理、精准治理；认真落实法律法规的要求，牢固树立安全发展理念，健全管理管控体系，强化分类分级管理，提高监管执法专业化、正规化、规范化水平；加大执法检查力度，在检查中发现企业安全生产主体责任不落实、日常安全管理不到位、作业现场危险行为跟进管理不及时的，不符合施工条件、存在隐患的，坚决采取“先停工、再整改，整改合格再复工”的措施，以强硬手腕避免类似事故再次发生。
机械伤害死亡事故调查组
2019年7月19日